様 式 第 １ 号 (第 ５ 条 関 係 ) 平成 年 月 日 宅地内汚水ポンプ設備設置工事補助金交付申請書 生駒市長 殿 住 所 氏 名 申請者 ㊞ 電話番号 宅地内汚水ポンプ設備設置工事補助金の交付を受けたいので、関係書類 を添え、下記のとおり申請します。 記 設 置 場 所 生駒市 交 付 申 請 金 額 予 定 工 期 申 請 者 同 意 欄 円 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 生駒市宅地内汚水ポンプ設備設置工事補助金及び維持管理 補 助 金 交 付 要 綱 第 3条 第 4号 に 規 定 す る 要 件 を 確 認 す る た め 、 私 の市税等の納付状況を確認することに同意します。 申請者氏名 印 様 式 第 ４ 号 (第 ７ 条 関 係 ) 平成 年 月 日 宅 地 内 汚 水 ポ ン プ 設 備 設 置 工 事 実績報告書 生駒市長 殿 住 所 氏 名 申請者 ㊞ 電話番号 平成 年 月 日付け 第 号にて補助金交付決定を 受 け た 宅 地 内 汚 水 ポ ン プ 設 備 設 置 工 事 が 完 了 し た の で 、下 記 の と お り 報 告 します。 記 １ 補助金交付決定額 金 ２ 事業完了年月日 平成 ３ 添 付 書 類 (1) 領収書又は請求書の写し (2) 工事写真 (3) その他市長が必要と認める書類 円 年 月 日 様 式 第 ６ 号 (第 ９ 条 関 係 ) 平成 年 月 日 宅 地 内 汚 水 ポ ン プ 設 備 設 置 工 事 補助金交付請求書 生駒市長 殿 請求金額 平成 年 月 金 円 日付け 第 号にて確定を受けた生駒 市宅地内汚水ポンプ設備設置工事補助金を、上記のとおり請求します。 住 所 氏 名 請求者 ㊞ 電話番号 なお、補助金は下記の金融機関に振込を依頼します。 金 融 期 間 名 預金種別 銀行・信金 労金・信組 農協 普通 口座番号 フリガナ 口座名義 ※振込み口座名義は、請求者名と同一とする。 本 店 支 店 出張所 当座 様 式 第 ７ 号 (第 13条 関 係 ) 平成 年 月 日 宅地内汚水ポンプ設備維持管理補助金交付申請書 生駒市長 殿 住 所 氏 名 申請者 ㊞ 電話番号 平成 年度分宅地内汚水ポンプ設備維持管理補助金の交付を受けた いので、関係書類を添え、下記のとおり申請します。 記 設 置 場 所 生駒市 交 付 申 請 金 額 設 置 年 月 申 請 者 同 意 欄 円 平成 年 月 生駒市宅地内汚水ポンプ設備設置工事補助金及び維持管理 補 助 金 交 付 要 綱 第 11 条 第 3号 に 規 定 す る 要 件 を 確 認 す る た め 、私 の市税等の納付状況を確認することに同意します。 申請者氏名 印 様 式 第 10号 (第 15条 関 係 ) 平成 変 生駒市長 更 等 承 認 請 月 日 書 殿 補助対象者 平成 申 年 年 月 日付け 第 住 所 氏 名 ㊞ 号にて宅地内汚水ポンプ設備 維 持 管 理 補 助 金 交 付 決 定 の 通 知 を 受 け ま し た が 、下 記 の と お り 申 請 内 容 の 変更等をしたいので、承認願います。 記 １ 申請内容の変更 ２ 申請事業の中止 ３ 申請事業の廃止 ４ その他 (理 由) 様 式 第 11号 (第 16条 関 係 ) 平成 年 月 日 宅 地 内 汚 水 ポ ン プ 設 備 維 持 管 理 補 助 金 実績報告書 生駒市長 殿 住 所 氏 名 申請者 ㊞ 電話番号 平成 年 月 日付け 第 号にて補助金交付決定を 受 け た 宅 地 内 汚 水 ポ ン プ 設 備 維 持 管 理 に つ い て 、下 記 の と お り 実 績 を 報 告 します。 記 １ 補助金交付決定額 金 円 ２ 維 持 管 理 期 間 平成 年 月から 平成 年 月まで 様 式 第 13号 (第 18条 関 係 ) 平成 年 月 日 宅 地 内 汚 水 ポ ン プ 設 備 維 持 管 理 補 助 金 交付請求書 生駒市長 殿 請求金額 平成 年 月 金 円 日付け 第 号にて確定を受けた生駒 市宅地内汚水ポンプ設備維持管理補助金を、上記のとおり請求します。 住 所 氏 名 請求者 ㊞ 電話番号 なお、補助金は下記の金融機関に振込を依頼します。 機 関 名 銀行・信金 労金・信組 農協 預金種別 普通 金 融 口座番号 フリガナ 口座名義 ※振込み口座名義は、請求者名と同一とする。 本 店 支 店 出張所 当座
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