請 求 書 平成 美郷町長 松 田 知 己 様 債権者 住 年 月 日 所 団体名 代表者 電 ㊞ 話 次のとおり請求します。 請 求 金 額 前 回 受 領 額 訳 今 回 請 求 額 今 後 請 求 額 ．－ ￥ ￥０．－ ￥ ￥０．－ 契約（指令）金額 内 ￥ ．－ ．－ 請求内訳 平成 年度 （平成 美郷町活力ある地域づくり事業補助金 年 月 日 指令美総第 号） 補助金振込先（行政区、集落、自治会等の口座を記入） 金融機関 支 店 口座番号 口座名義 備 考 銀行・信用金庫・農協 支店・支所 普通・当座 普通
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