請
求
書
平成
美郷町長
松
田
知
己
様
債権者
住
年
月
日
所
団体名
代表者
電
㊞
話
次のとおり請求します。
請 求 金 額
前
回
受
領
額
訳
今
回
請
求
額
今
後
請
求
額
．－
￥
￥０．－
￥
￥０．－
契約（指令）金額
内
￥
．－
．－
請求内訳
平成
年度
（平成
美郷町活力ある地域づくり事業補助金
年
月
日
指令美総第
号）
補助金振込先（行政区、集落、自治会等の口座を記入）
金融機関
支
店
口座番号
口座名義
備
考
銀行・信用金庫・農協
支店・支所
普通・当座
普通