様式第１号（第２０条関係）
飯能市ワクワク商品券加盟店登録申請書
年　月　日
（あて先）飯能商工会議所　会頭
事業所名
代表者名
㊞
電話番号
飯能市プレミアム付き商品券発行等事業の趣旨に賛同し、事業の目的に反した行為を行わない
ことと、不正を行わないことを誓約し、取扱店となることを希望します。
〒　事業所所在地
フリガナ
事業所名
業種
銀行
金融機関名
信用金庫
本店
信用組合
支店
農業協同組合
口座区分
フリガナ
口座名義
普通
当座
口座番号

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