飯能市ワクワク商品券加盟店登録申請書

様式第 1 号（第２０条関係）
飯能市ワクワク商品券加盟店登録申請書
年
飯能商工会議所
会頭
矢島巌
月
日
殿
事業所名
代表者名
電話番号
印
○
飯能市プレミアム付き商品券発行等事業の趣旨に賛同し、事業の目的に反した行為
を行わないことと、不正を行わないことを誓約し、取扱店となることを希望します。
〒
事業所所在地
ﾌﾘｶﾞﾅ
事業所名
業
種
市内
取引金融機関名
本店
支店
口座区分
普通
当座
口座番号
ﾌﾘｶﾞﾅ
口座名義
※お手数ですが、お申込みの際は必要事項をご記入の上、商工会議所まで
ご持参下さいますようお願い致します。引換に証明書を発行致します。

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