大月町プレミアム商品券加盟店申込書平成27年月日大月町

別
紙
大月町プレミアム商品券加盟店申込書
平成２７年
月
日
大月町プレミアム商品券加盟店として申し込みます。
１．会社名（屋号）
２．代表者名
印
３．住所
大月町
４．電話番号
５．加盟店一覧に表示する名称（会社名・屋号と異なる名称を表示する場合、
町内に複数店をもつ場合等にご記入下さい。）
（付記）振り込み依頼書
上記の回収商品券代は、次の金融機関の口座に振り込んでください。
ふ
り
が
な
１
口
２
３
※
※
金
座
融
の
機
名
関
義
名
口座の種類及び番号
普通・当座
信用金庫
支店
銀
行
支店
農
協
支所
ＮＯ．
商工会に直接申込の場合は、その通帳を持参ください。
郵送で申込の場合は上記の確認ができるコピーを添付ください。
受付

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