転帰質問票（2 年） 氏名 ________________________ 生年月 西暦__________年______月生まれ Q1 あなたの現在の痛みを下の線上に記してください。VAS □□□mm（0~100） Q2 あなたの現在の就業形態は、下記のどれに当たりますか。 当てはまる番号を１つだけ選んで〇をつけてください。複数のお仕事をお持ちの方は最 も主要な仕事についてお答えください。 1.正規の社員、職員 2.パート、アルバイトを含む契約社員や嘱託(しょくたく) 3.派遣、請負 4.事業を経営している 5.家業を手伝っている 6.家で仕事をしている（内職、フリーランスなど） 7.学生 8.専業主婦・主夫 9.無職 10.その他（1～9 のどれにも当てはまらない） Q3 あなたの現在の就業状況は、下記のどれにあてはまりますか。 当てはまる番号を１つだけ選んで〇をつけてください。前の質問で 7 から 10 に該当し た方は、下記の 3 を選択してください。 1.開放骨折受傷前と同じ仕事についている 2.仕事の内容が変わったが就業している 3.Q3 で 7-10 に該当した Q4 復職していない、もしくは復職できない理由を、あなたはどのように考えていま すか？当てはまる番号を選んで〇をつけてください（複数選択可）。すでに復職してい る方は⑤を選択してください。受傷前に無職の方は⑥を選択してください。 ①身体的な理由 ②精神的な理由 ③職場の事情 ④失職 ⑤復職済 ⑥受傷前無職 1.はい 2.いいえ
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