転帰質問票（1 年）氏名 _______________________________ 生年月西暦__________年______月生まれ Q1 あなたの現在の痛みを下の線上に記してください VAS Q2 あなたの現在の就業形態は、下記のどれに当たりますか。 □□□mm（0~100）当てはまる番号を１つだけ選んで〇をつけてください。複数のお仕事をお持ちの方は最も主要な仕事についてお答えください。 1.正規の社員、職員 2.パート、アルバイトを含む契約社員や嘱託(しょくたく) 3.派遣、請負 4.事業を経営している 5.家業を手伝っている 6.家で仕事をしている（内職、フリーランスなど） 7.学生 8.専業主婦・主夫 9.無職 10.その他（1～9 のどれにも当てはまらない） Q3 就業状況あなたの現在の就業状況は、下記のどれにあてはまりますか。当てはまる番号を１つだけ選んで〇をつけてください。前の質問で 7 から 10 に該当した方は、下記の 3 を選択してください。 1.開放骨折受傷前と同じ仕事についている 2.仕事の内容が変わったが就業している 3.Q3 で 7-10 に該当した Q4 復職していない、もしくは復職できない理由を、あなたはどのように考えていますか？当てはまる番号を選んで〇をつけてください（複数選択可）。すでに復職している方は⑤を選択してください。受傷前に無職の方は⑥を選択してください。 ①身体的な理由 ②精神的な理由 ③職場の事情 ④失職 ⑤復職済 ⑥受傷前無職 Q5 開放骨折受傷から今までの間に、超音波骨折治療器（セーフス）を使用しましたか？ 1.はい 2.いいえこの質問票は 1 ページのみです