様式第８号(第１５条関係)
補助金請求書
下記の通り請求いたします。
（申請者）
年
月
日
渋川市長
様
所管課名 建設部建築住宅課
住
所
ふりがな
氏
名
電話番号
内容
渋川市空家解体事業に伴う補助金
金 額
十
印
万
千
百
支 払 方 法
十
円
口座振込
金融機関
口座番号
振 込 口 座
（申請者と異なる場合は下記の委任状を記入してください）
支店(所)
普通・当座
(フリガナ)
口座名義人
※注意事項
１ 振込口座がゆうちょ銀行の場合は、金融機関欄に「ゆうちょ銀行」を、支店（所）欄に「（店番号）」を記載してください。
２ 記載事項を訂正する場合は、必ず訂正印を押印してください。但し、申請者の住所氏名は訂正できませんので、再度記入してください。
３ 振込先が申請者と異なる場合は、下記の委任状を記入してください。
委 任 状
渋川市長 様
「渋川市空家解体事業」に伴う補助金は、上記請求書の口座名義人（
へ受領することを委任します。
年
委任者（申請者）
住所
氏名
）
月
日
印

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