三木市ペイジー口座振替受付申請書

三木市ペイジー口座振替受付申請書
納税義務者個人番号
（〒　-　）
申
請
者
住　所
フリガナ
氏　名
ＴＥＬ（　）　－
（〒　-　）
納
税
義
務
者
住　所
フリガナ
氏　名
口
座
名
義
人
ＴＥＬ（　）　－
（〒　-　）
住　所
フリガナ
氏　名
ＴＥＬ（　）　－
金融機関コード
支店コード
金融機関
指
定
口
座
普通・当座
その他
通帳記号
ゆうちょ銀行
預金種別
口座番号(右詰め）
通帳番号（右詰め）
の
1
0
振　替　種　目
納付方法
軽　自動　車税
定期
国民健康保険税
各期　・　一括
固
税
各期　・　一括
市県民税（普通徴収）
各期　・　一括
定
資
産
後期高齢者医療保険料（普通徴収）
各期　介護保険料（普通徴収）
各期　確
認
欄
運転免許証・パスポート・住基カード・みっきぃカード
身体障害者手帳・療育手帳・被保険者証
その他（　）

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