川越市　普通徴収対象者仕切紙
普通徴収
普通徴収切替理由書に記載した人数・・・　名
・ 普通徴収対象者には、ご本人様あてに納税通知書を送付いたします。
・ 給与支払報告書は、最新の様式をご利用ください。
キリトリ
・ 退職者や乙欄等の普通徴収切替理由書に該当する理由により市･県
民税の徴収方法を普通徴収とする場合に使用してください。

特別徴収者 人 普通徴収者 人

三木市ペイジー口座振替受付申請書

平成 年 月 日 日 の 出 町 長 殿 住 所 氏 名 電話番号 （ ） 町民税・都民税減

（1）所得段階別第1号被保険者数 ※各年度末現在

記入例

平成 年度 住民税特別徴収への切替申請書

介護保険料減免申請書