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普通徴収切替理由書に記載した人数・・・ 名
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特別徴収者 人 普通徴収者 人
三木市ペイジー口座振替受付申請書
平成 年 月 日 日 の 出 町 長 殿 住 所 氏 名 電話番号 ( ) 町民税・都民税減
(1)所得段階別第1号被保険者数 ※各年度末現在
記入例
平成 年度 住民税特別徴収への切替申請書
介護保険料減免申請書
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