第４号様式（第８条関係） 年 月 日 （宛先） 大田区長 大田区在住者東京都認証保育所保護者負担軽減補助金変更届 年度 大田区在住者東京都認証保育所保護者負担軽減補助金の申請・決定内容について、下記のと おり変更します。 記 児童氏名 生年月日 （フリガナ） 申請者氏名 (保護者) （ﾌﾘｶﾞﾅ） 年 月 保育所名 日生 印 ○ 電話番号 携帯電話番号 住所 ✓ 該当する事項をチェック□し、変更内容をご記入ください。 □ 保育施設名 変更前 (在園児との関係 （ ） （ ） ) 変更後 変更年月日 変更後 変更年月日 変更理由 変更年月日 変更後 変更年月日 □ 住所 変更前 □ 氏名 変更前 変更後 □ その他（ ） 変更前 □ 振込口座 申請者 (保護者と同 じ。保護者 が２人いる 場合は、代 表者１人に ついてをご 記入くださ い。) 1 ゆうちょ ○ 銀行以外の 金融機関 2 ゆうちょ ○ 銀 行 銀行 信用金庫 信用組合 金融機関 預金種別 通帳記号 １ 普通 １ ２ 当座 ０ 店番号 通 常 貯 金 支 店 出張所 口座番号 通帳番号
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