別記 様式第１号 佐倉市高齢者肺炎球菌ワクチン接種費用助成申請書 年 平成 月 日 （宛先）佐倉市長 申請者 住所 氏名 続柄 電話 印 （ ） 佐倉市高齢者肺炎球菌ワクチン接種費用助成実施要綱第４条の規定により、高 齢者肺炎球菌ワクチン接種費用の助成を申請します。 フリガナ 接種者氏名 住 〒２８５－ 所 佐倉市 生年月日 年 電話番号 月 日（接種日当日 （ 歳） ） 上記接種者に関する高齢者肺炎球菌ワクチン接種費用助成金を以下の口座に振 り込んでください。 銀行 信用金庫 信用組合 農協 金融機関コード 口 座 振 込 本店 種 支店 目 支所 出張所 店舗コード １普通 ２当座 ３その他 口 座 番 号 依 フ 頼 欄 口 リ 座 ゆうちょ銀行 ガ 名 ナ 義 通帳記号 人 １ ０ の 通帳番号(右づめ) フリガナ 口座名義人 添付書類 領収書等(接種者氏名、接種日、医療機関名、接種費用が記載されており、肺炎球菌ワクチン を接種したことがわかるもの) 申請窓口（郵送での申請も可） 健康増進課（健康管理センター） ： 〒２８５－０８２５ 佐倉市江原台２－２７ 西部保健センター ： 〒２８５－０８４３ 佐倉市中志津２－３２－４ 南部保健センター ： 〒２８５－０８０６ 佐倉市大篠塚１５８７
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