記入例

三木市ペイジー口座振替受付申請書
記入例
記入不要
納税義務者個人番号
（〒673-0492）
申
請
者
住　所
三木市上の丸町１０番３０号
フリガナ
氏　名
ミ　キ　タロウ
三木　太郎
ＴＥＬ
82　－　２０００
（〒　-　）
納
税
義
務
者
申請者と同じ場合は、記入不要
住　所
フリガナ
氏　名
口
座
名
義
人
ミ　キ　ハナコ
三木　花子
82　－　２０００
（〒　-　）
納税義務者と同じ場合は、記入不要
住　所
フリガナ
氏　名
金融機関
指
定
口
座
ＴＥＬ
ミ　キ　タロウ
三木　太郎
ＴＥＬ
金融機関コード
支店コード
2
0
0
1
5
4
通帳記号
ゆうちょ銀行
0
82　－　２０００
預金種別
普通・当座
その他
口座番号(右詰め）
1
2
通帳番号（右詰め）
の
1
0
振　替　種　目
納付方法
軽　自動　車税
定期
国民健康保険税
各期　・　一括
固
税
各期　・　一括
市県民税（普通徴収）
各期　・　一括
定
資
産
後期高齢者医療保険料（普通徴収）
各期　介護保険料（普通徴収）
各期　確
認
欄
運転免許証・パスポート・住基カード・みっきぃカード
身体障害者手帳・療育手帳・保険者証
その他（　）
3
4
5
6
7

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