様式第５号（第15条関係） 平成 年 月 日 倉吉市長 〒 申請者 － 住所 氏名 ㊞ 電話 （ ） － 倉吉市住宅リフォーム助成金支払請求書 平成 年 月 日付発建住第 号で額の確定のあった倉吉市住宅リフォーム助成金の支払 いについて、倉吉市住宅リフォーム助成金交付規則（平成27年倉吉市規則第４号）第15条の規定によ り、次のとおり請求します。 記 １ 助成金の交付確定額 円 ２ 助成金の支払請求額 円 ３ 添 付 書 類 (１) 倉吉市住宅リフォーム助成金交付決定通知書の写し (２) 倉吉市住宅リフォーム助成金交付額確定通知書の写し (３) アンケート ４ 助成金振込先口座 （宛先） 倉吉市会計管理者 次の口座に助成金を振り込んでください。 金融機関名 （該当に○) 店 名(ゆうちょ銀行以外は記入) （該当に○) 銀行・農協 本店(所)・支店(所) 金庫 出張所・代理店 記 号（ゆうちょ銀行のみ記入） 口座番号・通帳番号 預金種別（該当に○) 普通・当座・納税 フ リ ガ ナ 口座名義人 E
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