不在者投票請求書・宣誓書

宣 誓 書 (請 求 書)
石川県議会議員選挙
私は、 の当日、下記の事由に該当する見込みです。
〔期日前投票(不在者投票)事由〕
次の1から5のいずれかに○を付してください。
ア. 仕事
1
イ. 学業
ウ. 地域行事の役員
エ.本人又は親族の冠婚葬祭
※左のアからオのいずれかに○
に従事
オ.その他(
を付してください。オの場合は
)
具体的に記載してください。
1以外の用事又は事故のため、
2
※左のア又はイのいずれかに○
ア.内灘町以外
イ.内灘町内 ( )
3
を付してください。イの場合は
に外出・旅行・滞在
具体的に記載してください。
ア. 疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難
※左のア又はイのいずれかに○
イ. 刑事施設等に収容
を付してください。
4
交通至難の島等( )に居住・滞在
5
住所移転のため、内灘町以外に居住
(※具体的に記載して下さい。)
以上、真実であることを誓います。(併せて投票用紙等を請求します。)
平成 27 年 月 日
〔請 求 者〕
ふりがな
生 年
月 日
氏 名
連 絡 先
(電話番号)
明治
大正
昭和
平成
年
月
日生
― ― 現 住 所
丁目
番地
選 挙 人 名 簿 (現住所と異なる場合のみ記載すること)
に 記 載 さ れ
て い る 住 所 石川県河北郡内灘町
丁目
番地
内灘町選挙管理委員会委員長 様
〔事務処理欄〕 (この欄には、記入しないでください。)
受 付 年 月 日
平成27年
月
日
受付番号
投票区
整 理 番 号
―
性 別
事 由
男・女
1・2・3・4・5
投票用紙
交付者印