宣 誓 書 (請 求 書) 石川県議会議員選挙 私は、 の当日、下記の事由に該当する見込みです。 〔期日前投票(不在者投票)事由〕 次の1から5のいずれかに○を付してください。 ア. 仕事 1 イ. 学業 ウ. 地域行事の役員 エ.本人又は親族の冠婚葬祭 ※左のアからオのいずれかに○ に従事 オ.その他( を付してください。オの場合は ) 具体的に記載してください。 1以外の用事又は事故のため、 2 ※左のア又はイのいずれかに○ ア.内灘町以外 イ.内灘町内 ( ) 3 を付してください。イの場合は に外出・旅行・滞在 具体的に記載してください。 ア. 疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難 ※左のア又はイのいずれかに○ イ. 刑事施設等に収容 を付してください。 4 交通至難の島等( )に居住・滞在 5 住所移転のため、内灘町以外に居住 (※具体的に記載して下さい。) 以上、真実であることを誓います。(併せて投票用紙等を請求します。) 平成 27 年 月 日 〔請 求 者〕 ふりがな 生 年 月 日 氏 名 連 絡 先 (電話番号) 明治 大正 昭和 平成 年 月 日生 ― ― 現 住 所 丁目 番地 選 挙 人 名 簿 (現住所と異なる場合のみ記載すること) に 記 載 さ れ て い る 住 所 石川県河北郡内灘町 丁目 番地 内灘町選挙管理委員会委員長 様 〔事務処理欄〕 (この欄には、記入しないでください。) 受 付 年 月 日 平成27年 月 日 受付番号 投票区 整 理 番 号 ― 性 別 事 由 男・女 1・2・3・4・5 投票用紙 交付者印
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