宣誓書（兼請求書）

宣
誓書（兼請求書）
私は、平成２８年７月１０日執行の参議院議員通常選挙の当日、以下の
事由に該当する見込みであり、真実であることを誓います。
平成２８年
氏
現
月
日
名
住
所
選挙人名簿に登録
されている住所
（現住所と異なる場合のみ記入）
生年月日
明
大
昭
平
治
正
和
成
年
月
日生
期日前投票（不在者投票）事由（次の１から５のいずれかに○を付してください。）
ア．仕事イ．学業ウ．地域行事の役員
エ．本人又は親族の冠婚葬祭オ．その他
1
※左のアからオのいずれかに、
に従事
○を付してください。オの場合
は、具体的に記載してください。
１以外の用事及び事故のため、
※左のア又はイのいずれかに、
ア．本市町村以外
2
に外出・旅行・滞在
イ．本市町村内（
○を付してください。イの場合
）
は、具体的に記載してください。
ア．疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難
※左のア又はイのいずれかに、
3
○を付してください。
イ．刑事施設等に収容
4
交通至難の島等（
5
住所移転のため、本市町村以外に居住
）に居住・滞在
（※具体的に記載してください。
）
（あわせて投票用紙及び不在者投票用封筒の交付を請求します。）
（郵送の場合の送付場所）
（〒
−
（詳細に）
）
番地
号
方
富山県南砺市選挙管理委員会委員長殿
投票区
№
−

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