別紙様式第３号 小児慢性特定疾病医療受給者証等記載事項変更届 受 診 者 フリガナ 性別 氏 名 男・女 生年月日 平成 年 月 日 〒 住 所 フリガナ 続柄 氏 名 申請者 （※）受診者と異なる場合のみ 記入すること 〒 住所（※） 電話番号 小児慢性特定疾病受給者番号 受給者証の有効期間 平成 年 月 日 から 平成 年 月 日 まで 事 項 変 更 前 変 更 後 受診者に関する事項 （氏名・住所） 変 申請者に関する事項 （氏名・住所） 更 被保険者証に関する事項 内 （記号及び番号・保険者名・ 受診者と同一の加入者） 容 受診医療機関・薬局 ・訪問看護事業所 その他 ※１ 備 考 私は、小児慢性特定疾病医療受給者証及び小児慢性特定疾病医療支給認定申請書に記載された事項の変更について、 上記のとおり届け出ます。 申請者氏名 印 ※２ 平成 年 月 日 茨城県知事 殿 ※１ その他：所得の変更、高額かつ長期への変更等 ※２ 申請者氏名については、記名押印又は自筆による署名のいずれかとすること。 ○ 変更申請にあたっては、以下の書類を添付してください。 氏名または住所の変更・・・住民票の写し 被保険者証の変更・・・・・保険証の写し 所得の変更・・・・・・・・市町村民税課税証明書などの所得額がわかるもの ○ 現在お持ちの医療受給者証を添付してください。
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