第１号様式（第４条関係）
（用紙 日本工業規格Ａ４縦長型）
指定特定非営利活動法人指定申出書
年
月 日
主たる事務所の
所
大和市長 あて
在
〒
電
地
話（
）
－
ＦＡＸ（
）
－
（フリガナ ）
法 人 の 名 称
（フリガナ ）
代 表者の氏名
㊞
設 立 年 月 日
過去の指定の有無
及びその年月日
事
業
年
度
年
有
・
月
無
日 から
月
日
年
月
月
日
日 まで
大和市寄附金税額控除の対象となる特定非営利活動法人の条例指定に係る申出の資格、手続等を定め
る規則第２条第１項第３号に規定する指定特定非営利活動法人としての指定を受けたいので、地方税法
第３１４条の７第３項の規定により申し出ます。
現に行っている事業の内容
市内における特定非営利活動を行う地域
主たる事務所以外の市内にある事務所の所在地
その他の参考事項