委
受任者
任 状
三郷町長
私は、上記受任者を代理人と定め、次の事項を委任します。
母子保健法第 21 条の４の規定による、未熟児養育医療の給付に要する費用の
全部又は一部として徴収する（乳児氏名
）の自己負担金
については、三郷町福祉医療費の対象となるため、これに係る福祉医療費支給申
請（請求）及び受領に関する権限を委任しますので、それにより未熟児養育医療
費自己負担金として充当してください。
なお、加入している医療保険から「高額療養費」や「附加給付金」が交付され
た場合は、
「高額療養費」は養育医療費の、
「附加給付金」は福祉医療費助成金の
対象外となることから、高額療養費及び附加給付金相当額を町に納付します。
平成
年
月
日
申請者
住
所
氏
名
電話番号
生駒郡三郷町
㊞

PDF 64.3KB

茂原市補装具費代理受領委任状 年 月 日 茂原市補装具費の支給

特定個人情報保護への取り組みについて （平成 28 年 10 月） 当組合が

ひとり親家庭等医療費助成申請書記入例（PDF：162KB）

改葬許可申請書 [79KB pdfファイル] - 坂戸市

（別ウィンドウで開きます）（PDF：97KB）

スライド 1

記入例 - 東京電子機械工業健康保険組合

子ども医療費支給申請書

長期療養者の証明書・申立書

委任状 - 神戸すまいまちづくり公社

仙台市医療費助成制度における支給誤りについて (PDF:248KB)

公費部分①及び公費部分②並びに医保単独部分で

計算事例3 (レセ簡くん2（3併レセ）)……公費部分①及び公費部分②

計算事例③………レセ簡くん2（3併） ・ 公費①部分、公費②部分及び

東電さわやかケア元住吉にいただいた地域包括 支援センターのセンター

飼い犬の死亡届(PDF:63KB) - 西東京市

中央大学健康保険組合個人情報の第三者への提供について

ひとり親家庭医療費助成制度のご案内

13 - 公立学校共済組合 和歌山支部

出産・入学祝金支給申請書

処 分 承 認 申 請 書 - 西条市