支給年月日 平成 年 月 支給額法定給付 円 付加給付 合 支 給 支 払 決 議 書 常務理事 事務長 係 日 円 計 受付日付印 円 埋葬料(費) 及び本人埋葬付加金請求書 本人・家族 東燃ゼネラルグループ健康保険組合理事長 殿 平成 住 所 年 月 日 〒 請求者 氏名 被保険者との続柄 被保険者証の 記号と番号 − 印 （ 所属部署 ） 事業所 部 課 電 話 本人が死亡の 場合はその者 の氏名および 昭和 生年月日 年 月 日 家族が死亡の 場合はその者の 氏名、続柄およ 続柄（ び 生年月日 死亡年月日 年 月 日 死亡原因 月 日 埋葬に要した 費用の額 平成 埋葬を行った 平成 年 日 第三者の行為 に よ る 負 傷 で ・いいえ すか 振込銀行名 ・はい 銀行 ）昭 平 年 任 「はい」の場合は「第三者行為傷害届」を提出して下さい。 支店 口座名義 （カタカナ） 口座番号 普・当 No. 印 に委任します。 私は 埋葬料(費)、埋葬付加金の受領に関することを （事業主） 平成 年 月 日 請求者氏名 印 状 領 収 金 平成 円也を領収いたしました。 但し、埋葬料(費)、埋葬付加金として。 年 月 日 受領者 書 日 円 事業主名及び 印 委 月 住所 氏 名 注）死亡診断書(死体検案書）又は埋葬許可書を添付して下さい。 印
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