記入例

被保険者
埋葬料（費）申請書
家　族
1被保険者証に掲載されている記号・番
号を記入してください。
トウカタロウ
1000
123
100
2③欄と⑩欄の印は必ず押印してくださ
東貨太郎
38
い。
5
1
3⑨欄で，死亡した被保険者の被扶養者
0001
以外が請求（この場合は，埋葬費とな
ります）する場合は，埋葬に要した費
用の領収書（費用の内訳として品名，
数量，単価および金額を明記）を添え
てください。
東京都新宿区○○ 1−1 ○○マンション101
03 ×××× ××××
（株）○○運送
東京都港区○○ 2−2
24
2
肝臓がん
18
東貨一郎
17
9
4事業主の証明を得ないで請求する場合
父
10
は，この請求書に市区町村長の埋火葬
許可証，死亡診断書，死体検案書，検
視調書のいずれか一つ（写し可）を添
付してください。
5ご希望の振込金融機関について記入し
東貨一郎
24
24
（株）○○運送
2
28
18
6口座名義はカタカナで記入してくださ
東京都港区○○ 2−2
○○ 二郎
03 ×××× ××××
○○
1 2 3 4 56
2
てください。なお，給付金の受取を他
人に委任するときは，２．に○印をし
て所定事項を記入の上，押印してくだ
さい。
○○
トウカタロウ
い。

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