伺年月日 支給支払決議書（健康保険組合使用欄） 記入例 年 年 月 常務理事 日 決定年月日 事務長 担当者 資 格 支 給 法 額 定 月 日 得 年 月 日 喪 年 月 日 月 付 千円 額 加 埋葬料 本・家 健康保険 1234 56 被保険者の 住所 被 保 険 者 が 記 入 す る と こ ろ 健保花子 請求者の氏名 ㊞ 東京都練馬区○○－△△-×× 被保険者の勤 務する（して いた）事業所 名称 ㈱日本ハウスホールディングス 所在地 東京都千代田区飯田橋四丁目3番8 死亡の日 平成24年 9 月10日 死亡の原因 TEL 03-5215-9881 ） 病死・事故死・その他（ 勤務中・勤務外 事故の状況 事故によ り死亡し たとき 通勤中 氏名 加害者の 住所 被保険者 の死亡の 場合 被保険者氏名 払渡希望の銀 行等 被保険者に対する請求者の続柄 健保太郎 平成 24 年 埋葬した日 家族の死亡の場合 9 月 10日 家族氏名 ×× 金庫 ふ り が な 死亡の日 円 年 月 日 続柄 口座番号 本店 支店 健保花子 死亡した者の氏名 妻 埋葬に要した費用 生年月日 ○○ 銀行（フリガナ） 口座名義 事 業 主 記 載 欄 請求書 健保 被保険者証 の記号番号 被 保 険 者 埋 葬 料 家 族 埋葬付加金 0 0 0 0 0 0 0 平成 年 月 日 上記のとおり相違ないことを証明します。 平成 事業所の 所 名 在 地 称 代 表 者 日本ハウスホールディングス健康保険組合 年 月 日 ㊞
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