記入例（PDF：199KB）

受付
（
学校
・
学校教育課
）
平成27年度就学援助費受給申請書
平成 27 年 4 月 20 日
郡山市教育委員会様
必要な書類をすべて添付して、
このことについて、就学援助費の支給を受けたいので、次のとおり申請します。
就学援助費が認定された場合は、下記振込口座に振込んでください。なお、就学援助費のうち学校に納付
学校または学校教育課に
すべき費用に未納がある場合は、支給方法を学校長口座への振込に変更することを同意し、就学援助費の
提出した日を記入してください。
請求、受領、支払及び返還についての一切の権限を学校長に委任します。
偽りその他不正の手段により就学援助費の支給を受けた時は、認定を取り消されても異議はございません。
受給資格審査のため、教育委員会が同居者の住民基本台帳を閲覧することに同意します。
≪申請者欄≫
※印かんは、シャチハタ以外のものを御使用ください。
所
郡山市朝日一丁目２３－７
（住
シャチハタ印は不可
ﾌﾘｶﾞﾅ
申保
印
安積花子
請護氏
名
者者職業（勤務先）
○○マート
）
氏
名
児童生徒
との続柄
090 － #### － ####
生年月日
母
住居状況
(該当に○)
１
自
家
S48.10.1
２
借
家
(月額 45,000円)
住民票の世帯が別であっても同居している方全員について記載してください。別居してい
る方でも生計が同一の場合は記載してください。
100,000円
収入額（月額）
≪世帯状況欄≫
連絡先
アパートA号
(申請者か
らみた)
続柄
生年月日
年齢
職業又は学校名・学年
収入額（月額）
健康状
況
100,000円
良好
安積
花子
本人
S49.10.1
40
○○マート
安積
太郎
子
H12.5.5
14
○○中学校３年
安積
咲子
子
H18.3.3
9
安積
次郎
子
H23.4.4
安積
その
母
S19.9.9
直近の手取額
援助希望
対象者
（○）
良好
○
○○小学校４年
良好
○
4
○○保育園
良好
70
無職
60,000円
通院中
《例》
良好
通院中
入院中
申請者から
≪別居者≫（別居者の住所：
見た続柄
）
など
≪該当事由（該当する項目にすべて○印をつけてください。）≫
≪申請の際に必要な添付書類≫
１児童扶養手当を受給している。
◎該当事由が「１」の方
□児童扶養手当証書の写し
２個人事業税が減免されている。
※有効期限内のもの
３市民税が非課税又は減免されている。
◎該当事由が「１」以外の方
４固定資産税が減免されている。
□所得・課税証明書（写しも可）
５国民年金の掛金が減免されている。
※最新のもの
６国民健康保険税の減免又は徴収の猶予を受けている。
※生計を共にする方全員分
７生活福祉資金による貸付けを受けている。
（同居・別居問わず）
□減免等を受けていることが確認
８１～７以外の理由により、子供を就学させることが困難である。
教育委員会による審査において、重要な資料となりますので、最近の生活状況、
できる書類
経済状況が良くない理由等を含めた申請する理由を詳細に御記入ください。
≪家庭の状況（困窮に至った理由等を詳しく記入してください。）≫
※必ず記入のこと。
離婚し、私一人の収入で子ども3人を養わなければならず、ボーナスも養育費もないため、生活するので精一杯で
す。家賃が高いので公営住宅を申請していますが、なかなか入居できません。特に資格等もなく、別の仕事を探
すことも難しいです。母も年金収入しかなく、月1回高血圧で通院しており、医療費もかかり経済的に大変です。
≪資産の状況、その他≫
（１）自動車の所有（
有
・
（２）養育費・援助等（
無
）（メーカー：
□受けている
○○○
□受けていない
車名：
）
○○○
購入年：
（月額：
（３）その他（
振込口座
銀行・信用金庫
信用組合・農協
口座名義人（カタカナ）
アサカ
ハナコ
□新車））
複数ある場合は、
円）
すべて記入してください。
）
※必ず申請者（保護者）本人名義の口座を記入してください。
金融機関名【ゆうちょ銀行を指定する場合は必ず振込専用口座を記入】
○○○
Ｈ24年（□中古
本店
○○○
支店
※姓と名の間は1マスあけてください。
預金種別
口座番号
普通
当座
0 1 1 1 1 1 1
※口座名義人・口座番号等がわかる、通帳等の写しを添付
口座番号・名義人等に間違いがありますと振込み
時期が遅れますので、正しく記入してください。

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