受付（学校・学校教育課）平成27年度就学援助費受給申請書平成年月日郡山市教育委員会様このことについて、就学援助費の支給を受けたいので、次のとおり申請します。就学援助費が認定された場合は、下記振込口座に振込んでください。なお、就学援助費のうち学校に納付すべき費用に未納がある場合は、支給方法を学校長口座への振込に変更することを同意し、就学援助費の請求、受領、支払及び返還についての一切の権限を学校長に委任します。偽りその他不正の手段により就学援助費の支給を受けた時は、認定を取り消されても異議はございません。受給資格審査のため、教育委員会が同居者の住民基本台帳を閲覧することに同意します。 ≪申請者欄≫ ※印かんは、シャチハタ以外のものを御使用ください。所（住ﾌﾘｶﾞﾅ申保請護氏名者者職業（勤務先））児童生徒との続柄印氏名－生年月日住居状況 (該当に○) 収入額（月額） ≪世帯状況欄≫ －連絡先１自家２借家 (月額円) 住民票の世帯が別であっても同居している方全員について記載してください。別居している方でも生計が同一の場合は記載してください。 (申請者からみた) 生年月日続柄年齢職業又は学校名・学年収入額（月額）援助希望対象者（○）健康状況 ≪別居者≫（別居者の住所：） ≪該当事由（該当する項目にすべて○印をつけてください。）≫ １児童扶養手当を受給している。２個人事業税が減免されている。３市民税が非課税又は減免されている。４固定資産税が減免されている。５国民年金の掛金が減免されている。６国民健康保険税の減免又は徴収の猶予を受けている。７生活福祉資金による貸付けを受けている。８１～７以外の理由により、子供を就学させることが困難である。 ≪申請の際に必要な添付書類≫ ◎該当事由が「１」の方 □児童扶養手当証書の写し ※有効期限内のもの ◎該当事由が「１」以外の方 □所得・課税証明書（写しも可） ※最新のもの ※生計を共にする方全員分（同居・別居問わず） □減免等を受けていることが確認できる書類 ※必ず記入のこと。 ≪家庭の状況（困窮に至った理由等を詳しく記入してください。）≫ ≪資産の状況、その他≫ （１）自動車の所有（有・（２）養育費・援助等（無）（メーカー： □受けている □受けていない車名：）購入年：年（□中古（月額： □新車））円）（３）その他（）振込口座 ※必ず申請者（保護者）本人名義の口座を記入してください。金融機関名【ゆうちょ銀行を指定する場合は必ず振込専用口座を記入】預金種別銀行・信用金庫本店信用組合・農協支店口座名義人（カタカナ） ※姓と名の間は1マスあけてください。口座番号普通当座 ※口座名義人・口座番号等がわかる、通帳等の写しを添付