※ 受験手数料 愛知県収入証紙貼付箇所 受験手数料の金額は受験案内で確認してください。 受験番号 愛知県収入証紙は、受付場所で扱っています。 収入印紙ではありませんのでご注意ください。 平成 28 年度調理師試験受験願書 平成 28 年 月 愛 知 県 知 事 殿 調理師法第 3 条の 2 第 1 項の規定による調理師試験の受験を申し込みます。 性 別 ふりがな 氏 名 男・女 （自署してください。 ） 生年月日 昭和・平成 （〒 年 ― 月 日 ） 現住所 連絡先 受験資格 （学歴） 確認事項 電話 〈 〉 － 持参した証明書類の内容を記載してください。 昭和 平成 学校名 年 月 〔卒業（修了） 、 年在学中〕 学歴及び調理業務従事証明書等の記載事項に偽りのあった場合は、受験及び合格を取り消されても異議を申しません。 氏 名 （自署してください。 ） ※ 学歴の記載内容と卒業証明書等を照合点検しました。 照合者氏名 ※（保健所受付印） 印 ※（経由印） ※（県受付印） 受 付 欄 （注）文字等は、かい書で明確に記入すること。 なお、※印の欄は記入しないこと。 【添付書類】 ① 調理業務従事証明書（証明者が個人の場合は、証明者の印鑑登録証明書を併せて提示すること。 ） ② 中学校・高等学校等の卒業を証する書類（卒業証書又は卒業証明書の原本） ③ 受験票、写真、受験台帳 ④ 受験手数料（愛知県収入証紙 6,500 円） 日
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