整理番号発行申込書記入例 捨印 様式第１号 （第６条関係） 設置前に申込みしてください 平成 27 年 11 月 10 日 （宛先）金沢市長 申込者 申込み時点の住所 （郵便物が届く住所） 住 所 〒 ９２０－８５７７ 金沢市広坂１丁目１番１号 フリガナ ｶﾅｻﾞﾜ ﾀﾛｳ 氏 名 金沢 太郎 色のついている欄に 記入してください 同じ印 ㊞ 電話番号 （自宅） ０７６（１１１）１１１１ （携帯） ０９０（９９９９）９９９９ 住宅用太陽光発電システム及び住宅用エネルギーマネジメントシステム 設置費補助金整理番号発行申込書 標記補助金の交付につき、住宅用太陽光発電システム及び住宅用エネルギーマネジメントシステ ム設置費補助金交付要綱第６条の規定により整理番号の発行を申し込みます。 補助事業の概要 金沢市広坂１丁目１番１号 設置場所 設置予定日 □ 伝統環境保存区域 □ 現在居住（※）している住宅 太陽光発電システム 平成 （電力会社との連系日） ＨＥＭＳ 太陽電池の最大出力値 27 年 12 月 10 日 27 年 12 月 10 日 建て替えの場合は こちら 設置場所 3 6 ｋW ． １．屋根上 ２．地表上 ３．その他（ ） 固定方法 １．建材一体型 ２．架台設置型 （小数点第2位未満は四捨五入） 太陽電池の 設置方法 平成 ■ 伝統環境保存区域以外 ■ これから居住（※）する住宅 4 ※「居住」とは、住民票に記載される住所であることを要します。 補助事業に係る確認事項（いずれかに○を付けてください。） ①自己、配偶者又は２親等以内の親族が、システム等を設置する住宅を 所有している。又は所有することとしている。 ②金沢市住宅用太陽光発電システム及び住宅用エネルギーマネジメント システム設置費補助金交付要綱第４条第２号に掲げる要件に該当する すべて「はい」でなければ ＨＥＭＳを併せて設置する。 ③システムは全て未使用の機器である。 補助対象となりません はい いいえ はい いいえ はい いいえ ④過去にこの補助金を交付されていない。 はい いいえ ⑤当該年度内に交付申請が可能である。 はい いいえ ⑥電力会社と電力受給に関する契約を締結する。又は締結している。 はい いいえ ⑦発電電力量を測定できる。 はい いいえ 景観政策課 確認欄 ⑧金沢市における美しい景観のまちづくりに関する条例第10条第2項に はい いいえ 規定する景観形成基準に適合している。 手続代行者は、１社に ＊ＳＩＩ：一般社団法人環境共創イニシアチブ 景観形成区域又は風致地区以外で、設置する建物の 依頼してください 手続代行者 住所 （法人所在地） 氏名 （法人名） 担当者名 高さが１０ｍ以下かつパネル面積が５０㎡以下の場合は、 景観政策課にて「届出不要」の確認印を押印します 〒 920 － 8577 ※整理番号申込前に景観政策課へお越しください 金沢市広坂１丁目２番２号 （本人申請なら記入不要） 株式会社 △△△建築 営業部 石川 次郎 代表 角印 電話番号 ０７６（２２２）２２２２ FAX番号 ０７６（２２２）３３３３ 備考 ・ 次に掲げる書類を添付してください。 家を特定できる写真を添付してください 更地の場合は建設予定地の写真を添付してください １．太陽電池の設置予定場所の写真（道路から撮影したもの。太陽電池が見える道路が複数ある 場合は、その全ての道路から撮影したもの。） ２．周囲の道路を含む住宅地図 ３．景観形成基準適合通知書の写し又は風致地区内における行為の許可について（許可通知書） の写し（景観法第16条第１項の規定に基づく届出対象又は金沢市風致地区内における建築等 の規制に関する条例第４条第１項の規定に基づく申請対象の場合に限る。） ・ この補助金は、以下の場合には交付を受けることができません。 １．対象設備を設置する住宅に居住しない場合。 ２．対象設備を設置する住宅を所有しない場合。 ３．金沢市住宅用太陽光発電システム及び住宅用エネルギーマネジメントシステム設置費 補助金交付要綱第４条第２号に掲げる要件に該当しないＨＥＭＳを設置する場合。 ４．過去にこの補助金を交付された機器である場合。 ５．補助金交付を申請する時に、申請者が市税を滞納している場合。 ６．上記のほか、住宅用太陽光発電システム及び住宅用エネルギーマネジメントシステム設置費 補助金交付要綱の定める要件に適合しない場合。 ・ この申込みにより発行される整理番号は、当該年度に限り、有効です。 ・ この申込みにより整理番号が発行されても、補助金の交付を決定するものではありません。 ・ 電力会社との連系日から30日以内又は当該年度の３月31日までのいずれか早い日までに交付申請 書の提出が必要です。 ・ 設置予定日が遅れる場合には届出が必要です。 交付申請書記入例（太陽光〈ＨＥＭＳ併設〉） 様式第３号 （第８条関係） 捨 印 事業実施日から３０日以内に 申請してください(必着) 平成 27 年 12 月 20 日 （宛先）金沢市長 申請者 住 所 色のついている欄に 記入してください 〒９２０－８５７７ 同じ印で 金沢市広坂１丁目１番１号 フリガナ カナザワ タロウ 氏 名 設備を設置した住宅に居住することが 補助の条件です（金沢市の住民票に 記載された住所を記入） 金沢 太郎 ㊞ 電話番号 (自宅) 076(111)1111 (携帯) 090(9999)9999 住宅用太陽光発電システム及び住宅用エネルギーマネジメントシステム 設置費補助金交付申請書 住宅用太陽光発電システム及び住宅用エネルギーマネジメントシステム（ＨＥＭＳ）の設置につい て、補助金の交付を受けたいので、金沢市住宅用太陽光発電システム及び住宅用エネルギーマ ネジメントシステム設置費補助金交付要綱第８条の規定により申請します。 １ 補助年度 平成 27 年度 住宅用太陽光発電システム及び 住宅用エネルギーマネジメントシステム（ＨＥＭＳ）設置事業 ２ 補助事業名 50,000 ３ 補助金申請額 ４ 補助金整理番号 第 50 円 号 金沢市 広坂１丁目１番１号 ５ 補助事業の内容 補助対象設備の 設置場所 補助事業の実施日 伝統環境保存区域内 １００，０００円 上記以外の市内全域 ５０，０００円 □ 伝統環境保存区域 ■ 伝統環境保存区域以外 □ 設置前より居住 ■ 新たに居住 平成 27 年 12 月 10 日 別掲のとおり 補助対象設備の概要 税関係調査の同意 （宛先） 金沢市長 平成27 年 12 月 20 日 金沢市住宅用太陽光発電システム及び住宅用エネルギーマネジメントシステム設置費補助金 の交付に必要な税関係情報の記録を、市長が調査することに同意します。 住所 金沢市広坂１丁目１番１号 申請者 氏名 金沢 太郎 ㊞ 本人申請なら記入不要 手続代行者 住所 （法人所在地） 氏名 （法人名） 担当者名 〒 920 － 8577 金沢市広坂１丁目２番２号 株式会社 △△△建築 角印 石川 次郎 代表 者印 電話番号 ０７６（２２２）２２２２ FAX番号 ０７６（２２２）３３３３ 補助対象設備の概要 設備 項目 内 容 ① ○○○○○ 添付書類２のうちの低圧太陽光連系 太陽電池モジュールの 型 式 名 ② △△△△△ 技術要件確認書、及び添付書類３の 型式名及び製造者名 製品保証書に記載されている型式等 製造者名 ××ソーラー を記入 160 16 ① Ｗ× 枚 太陽電池モジュールの 180 10 ② Ｗ× 枚 最大出力及び仕様枚数 太 4.36 合計(小数点２桁未満四捨五入) ｋＷ 陽 光 型 式 名 ○○－○○△△ パワーコンディショナの 発 型式名及び製造者名 電 製造者名 ××ソーラー シ 系統連系について承認 電力会社名 北陸電力 ス を受けた電力会社及び テ 連系開始日 平成27 年 12 月 10 日 連系開始日 ム 「連系開始日」： 太陽電池モジュール 1,400,000 円 北陸電力との連系開始の日（添 付属機器 496,000 円 付書類２の「受給開始日」を記入） 設置費用 設置工事費 78,000 円 消費税 98,700 円 合計 ＨＥＭＳ機器の 型式名及び製造者名 Ｈ Ｅ Ｍ Ｓ 2,072,700 円 型式名 □□□-□□□□ 製造者名 △△電機 設置費用 156,000 円 平成 ２７ 年 １２ 月 １０ 日に上記設備を設置したこ とを証明します。 設置証明 （設置工事店又は （設置工事店又は販売店の所在地・名称） 販売店に記載し て貰ってください） 金沢市東力町ハ２８４番地 ○○工業 代表 者印 角印 １ページの手続代行者と同じ 事業者でも記入してください 備考 ・次に掲げる書類を添付してください。 １．領収書の写し（太陽光発電システム及びＨＥＭＳの設置費等の内訳が確認できるもの） ２．電力会社の系統連系にかかる契約確認書、及び低圧太陽光連系技術要件確認書の写し ３．保証書もしくは竣工検査の試験記録書の写し（太陽光発電システム及びＨＥＭＳ） ４．HEMSのカタログ（仕様がわかるもの） ５．補助対象設備の設置状況が確認できる写真 （太陽電池モジュールを含む家屋の全体写真、太陽電池モジュール､パワーコンディショナ､ 発生電力量計､余剰電力販売用電力量計、ＨＥＭＳ計測機器、ＨＥＭＳモニター等の写真） ６．建物の所有を証する書類の写し（例：３か月以内に発行された建物の登記事項証明書、 当該年度の家屋資産証明、建築基準法に基づく検査済証など） ７．住民票の写し（補助対象設備を設置した住宅に新たに居住を開始した場合に限る） ８．その他市長が必要と認める書類 請求書記入例（太陽光〈ＨＥＭＳ併設〉） 請 求 書 百 十 億 伝統環境保存区域内１００，０００円 金 額 ５０，０００円 上記以外の市内全域 金額は捨印で訂正できませんので、 上記の金額を請求します。 間違いのないようご注意ください 千 百 十 ￥ 万 5 捨印 千 百 0 十 0 円 0 0 押交 印付 上記の請求金額を次の口座に振込願います。 し申 口 座 番 号 て請 ○△ 本店 普通 く書 銀行 支店 預金 1 2 3 4 5 6 だと さ同 口 座 名 義 金沢 太郎 （カナザワ タロウ） （カ ナ） いじ 印 日付は記入しないでくだ 平 成 年 月 日 を さい ※ 口交 座付 で申 あ請 る者 こ本 と 人（ あ て 先 ） 名 義 の 金沢市長 〒 920 － 8577 金沢市広坂１丁目１番１号 住 所 金沢 太郎 氏 名 076 ℡（ ） 111 印 － 1111 内 訳 番号 1 品 名 規 格 等 単 価 数 量 金沢市住宅用太陽光発電システム及び住宅 用エネルギーマネジメントシステム設置費 補助金 単位 1 式 金 額 50,000 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 課 名 発議番号 消 環境政策課 全銀協コード 合 費 税 額 計 50,000 （金沢市提出用）
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