整理番号発行申込書記入例 様式第１号（第６条関係） 捨印 住宅用高効率エネルギー設備設置費補助金整理番号発行申込書 設置前に申請してください 平成 27 年 6 月 10 日 申込み時点の住所（郵便物 〒920－8577 が届く住所） （宛先） 申込者 住 所 金沢市広坂1丁目1番1号 同じ印 色のついている欄に記入 してください。 フリガナ ｶﾅｻﾞﾜ ﾀﾛｳ 氏 名 金沢 太郎 電話番号 076(111)1111 ㊞ 標記補助金の交付につき、金沢市住宅用高効率エネルギー設備設置費補助金交付要綱第６ 条の規定により整理番号の発行を申し込みます。 補助事業の概要 １．都市ガス 都市ガス用の機器の場合は企業局で受付 LPガス用は環境政策課で受付 燃料 ２．ＬＰガス 設置する設備 （該当するものに○ を付けてください。） １．ガスエンジン給湯器【エコウィル】 設備 ２．燃料電池コージェネレーションシステム【エネファーム】 金沢市広坂1丁目1番1号 設置場所 ■現在居住（※）している住宅 □これから居住（※）する住宅 住宅の所有者 １．本人 ２．共有 ３．その他（ ） 設置予定日 ■ 設置予定 平成27年6月30日 高効率エネルギー設備の設置日、又は高効 率エネルギー設備を備えた住宅への入居日 □ 入居予定 ※「居住」とは、住民票に記載される住所であることを要します。 補助事業に係る確認事項（「はい」又は「いいえ」のいずれかに○を付けてください。） ①補助金の交付対象に指定している設備を設置する。 はい いいえ はい いいえ ③過去にこの補助金を交付されていない。 はい いいえ ④当該年度内に交付申請が可能である。 はい いいえ ②未使用の設備である。 すべて「はい」でなければ 補助対象となりません 手続代行者 住所 （法人所在地） 金沢市広坂1丁目2番2号 氏名 （法人名及び 代表者名） 担当者名 代表 株式会社 △△△ガス 角印 石川 次郎 電話番号 ０７６（２２２）２２２２ FAX番号 ０７６（２２２）３３３３ 備考 ・ 次に掲げる書類を添付してください。 １．対象設備の設置予定場所の写真 ２．その他市長が必要と認める書類 設置場所が確認できる写真（機器の取り替えの場合 は、取り替え前の機器とそのまわりの状態が確認で きるような写真にしてください。取り替え前の機器しか 写っていないことがないようにしてください。 ・ この補助金は、以下の場合には交付を受けることができません。 １．対象設備を設置する住宅に居住しない場合。 ２．補助対象設備の要件を満たさないガスエンジン給湯器を設置する場合。 ３．国の民生用燃料電池導入支援補助金交付要綱（平成21・03・06財資第９号）に基づく補助金の 交付対象に指定する燃料電池コージェネレーションシステムでない設備を設置する場合。 ４．過去にこの補助金を交付された機器である場合。 ５．補助金交付を申請する時に、申請者が市税を滞納している場合。 ６．上記のほか、住宅用高効率エネルギー設備設置費補助金交付要綱の定める要件に適合しな い場合。 ・ この申込みにより発行される整理番号は、発行された年度に限り、有効です。 ・ この申込みにより整理番号が発行されても、補助金の交付を決定するものではありません。 ・ 設置日から30日以内又は当該年度の３月31日までのいずれか早い日までに交付申請書の提出が 必要です。 ・ 設置予定日が遅れる場合には届出が必要です。 交付申請書記入例 様式第３号（第８条関係） 捨印 住宅用高効率エネルギー設備設置費補助金交付申請書 事業実施日から３０日以内に申請 してください(必着) 平成 27 年 7 月 10 日 （宛先） 〒920－8577 申請者 同じ印 住 所 金沢市広坂1丁目1番1号 フリガナ ｶﾅｻﾞﾜ ﾀﾛｳ 氏 名 金沢 太郎 ㊞ 電話番号 076(111)1111 住宅用高効率エネルギー設備の設置について、補助金の交付を受けたいので、金沢市住 宅用高効率エネルギー設備設置費補助金交付要綱第８条の規定により申請します。 １ 補助年度 平成27年度 ２ 補助事業名 住宅用高効率エネルギー設備設置事業 補助金額 エコウィル・・・・４０，０００円 補助対象設備 燃料 補助金申請額 ３ 補助金申請額 （該当するものに○ １．ガスエンジン給湯器【エコウィル】 １．都市ガス じ者 宅自 １００，０００円 を付けてください。） ２．燃料電池コージェネレーション ２．ＬＰガス に住へ ら システム【エネファーム】 な所のが り と 設居 整理番号発行日 整理番号 ま４ 設置 住 補助金整理番号 す置な し 平成27年6月15日 発行 第○○号 。場のて 整理番号発行通知書で確 所でい 金沢市広坂1丁目1番1号 認して記入してください 補助対象設備の は、 る ５ 補助事業の内容 設置場所 申 同 住 ■ 設置前より居住 □ 新たに居住 請 補助事業の実施日 補助対象設備の概要 税関係調査の同意 平成 27 年 6 月 30 日 別掲のとおり 対象設備の設置工事 が完了した日 新築の場合は入居日 （宛先） 金沢市長 平成27年7月10日 金沢市住宅用高効率エネルギー設備設置費補助金の交付に必要な税関係情報の記録を市 長が調査することに同意します。 住所 金沢市広坂１丁目１番１号 申請者 氏名 金沢 太郎 ㊞ 補助対象設備の概要(該当する設備について記入してください。） □ガスエンジン給湯器【エコウィル】 総合効率 ％ ガスエンジンユニット 発電出力 製造メーカー名 機種名または型番 保証書に書いてある型式を 記入してください 製造メーカー名 貯湯ユニット kW 機種名または型番 ■燃料電池コージェネレーションシステム【エネファーム】 燃料電池ユニット 貯湯ユニット 製造メーカー名 ○○○ガス 品名番号（型式） △△－○○ 製造メーカー名 ○○○ガス 品名番号（型式） ××－△△ 設置費用（税込） 既 存 の 住 宅 に 設 置 し た 場 合 設 置 証 明 設置工事店又は販売 店に記入を依頼して ください。 ○，○○○，○○○円 平成27年6月30日に上記の設備を設置したことを 証明します。 （設置工事店又は販売店の所在地･名称) 株式会社 △△△ガス 代表取締役 ○○○○角印 設置されている住宅を 購入した場合 (証明印） 代表 年 月 日、居住を開始しました。 上欄の「設置証明」は不要ですが、住民票の写しを添付して ください。 手続代行者 住所 （法人所在地） 氏名 （法人名及び 代表者名） 担当者名 金沢市広坂1丁目1番2号 代表 株式会社 △△△ガス 角印 石川 次郎 電話番号 ０７６（２２２）２２２２ FAX番号 ０７６（２２２）３３３３ 備考 次に掲げる書類を添付してください。 １．領収書の写し及び機器、工事費等の内訳が分かる見積書等の写し ２．機器のカタログもしくは仕様書 ３．保証書の写し ※それぞれのユニットの保証書 ４．補助対象設備の設置状況が確認できる写真 ※設置前に提出した写真と比較して同じ場所にあると特定できるような写真を 含めること ※それぞれのユニットが写っていること ５．住民票の写し（補助対象設備が設置された住宅に新たに居住を開始した場合に限る。） ６．その他市長が必要と認める書類 請求書記入例 捨印 エコウィル･･･････４０，０００円 請 求 書 エネファーム･･･１００，０００円 百 十 億 千 百 十 万 千 百 十 円 金額は捨印で訂正できませんので、 金 額 間違いのないようご注意ください。 \ 1 0 0 0 0 0 印※ し交 て付 上記の金額を請求します。 く申 上記の請求金額を次の口座に振込願います。 だ請 口 座 番 号 さ書 名※ ○△ 本店 普通 銀行 支店 預金 1 2 3 4 5 6 いと 義交 同 の付 じ 口申 口 座 名 義 金沢 太郎 （カナザワ タロウ） 印 座請 を で者 日付は記入しないでくだ 平 成 年 月 日 押 あ本 さい る 人（ あ て 先 ） 金 沢 市 長 〒 920 － 8577 金沢市広坂１丁目１番１号 住 所 金沢 太郎 氏 名 076 ℡（ ） 111 印 － 1111 内 訳 番号 1 品 名 規 格 等 単 価 数 量 金沢市住宅用高効率エネルギー設 備設置費補助金 単位 1 式 金 額 100,000 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 課 名 発議番号 消 環境政策課 全銀協コード 合 費 税 額 計 100,000 （金沢市提出用）
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