オレンジライフ湘南ヒアリングシート愛犬について、わかる範囲でご記入ください。基本情報１）愛犬のお名前２）犬種３）毛色４）性別オス去勢済・オス未去勢・メス避妊済・メス未避妊５）生年月日西暦年月日健康状態１）これまでに罹った病気２）現在罹っている病気 ※現在、持病がある場合、かかりつけの動物病院名と電話番号を以下にご記入ください。病院（電話（））３）歩行に問題はありますか。はい・いいえ４）食欲に問題はありますか。はい・いいえ５）アレルギー食材はあります。いいえ・はい→食材（６）排泄に問題はありますか。はい・いいえ７）排泄はどこでしますか。室内のみ・外のみ・どこでも可能８）混合ワクチンの最終接種日西暦年月日９）狂犬病ワクチンの最終接種日西暦年月日）１０）その他、気になる点があればご記入ください。好きなこと・苦手なこと１）愛犬が好きなことを３つあげてください。２）愛犬が苦手なことを３つあげてください・・・・・・ →裏面に続きます飼い主さまについて教えてください。１．今、愛犬のことで一番困っていることはなんですか。２．どのような介護を望まれますか。希望するものの頭に⃝を付けてください。・食べ物について a ドッグフード以外は一切与えないでほしい b ワンちゃん専用のフードやオヤツのみを与えてほしい c たまには人間と同じようなものを与えてもよい d 残り少ないので、体調を崩さない程度に好きなものを与えてほしい・リハビリ（歩行訓練など）について ※現在リハビリが必要なくても、将来的に必要になった場合を想定してお答えください a 少しでも長生きしてもらうために、できる限りがんばってリハビリを行ってほしい b 様子をみながら無理がない程度にリハビリを行ってほしい c もうこれ以上頑張らせるのは辛いので、リハビリは行わないでほしい・その他、ご希望がございましたらご記入ください。以上になります。本ヒアリングシートを元にして、後ほど担当者からご連絡させていただきます。