上州吾妻ラリー 2015
参加誓約書
上州ラリー 2015 実行委員会 殿
私は 2015 年 11 月 28-29 日開催の「上州吾妻ラリー 2015」参加に際し、下記のことを誓います。
私は「とれとれ参加心得」に記載された事項を遵守します。
私自身および私の保護者、親族は登録および参加に際し、健康管理、出走に細心の注意を払
い、万一の事故の場合には主催者、および関係者に対し、一切の責任を問わず、自己の責任に
おいて処理します。
私は本大会が気象、自然等の要因により中止、延期、変更等になった場合、参加申込金、申し
込みに際しての費用が返金されないことを承知します。
（付帯項目：私は大会中に主催者が撮影した写真やビデオ映像の著作権や大会関連への肖像
の使用権が主催者に帰属することを承知します。）
年　月　日
氏名(自署)
保護者氏名(自署)
（未成年者の場合は保護者の記名・捺印が必要です）