受付担当印 ウィズ体操クラブ 【入会者アンケート】 入会申込書 この度は、当クラブへのご入会いただき、誠にありがとうございます。 今後の参考のためと、会員様の健康状態認識のため、アンケートに ※ 私は、貴クラブ規約を了承のうえ、貴クラブに入会を申し込みます。 フリガナ ご協力ください。 会員コード 入会月 曜日 コース 個人コード １・ 認識媒体は？ 会員氏名 A）チラシ 生年月日 西暦 年 月 日 性 学校名 保育園・小学校 園名 幼稚園・中学校 血液型 別 C）インターネット D）その他 男 ・ 女 学年 型 B）紹介 ホームページ 写真掲載 才 可 ・ 不可 ２・ 入会の目的は？ A）本人が希望 B）体力づくり C）誘われて D）しつけ E）その他 ３・ 当クラブへの交通機関は？ A）徒歩 メールアドレス 〒 B）自転車 C）お車・バイク D）公共機関 D）その他 － 住所 電話 （ ） － 携帯 （ お勤め先 ） 【入会者健康調査書】 － お勤め連絡先 （会社名） （ ） － 今までに大きな病気にかかったことがあればご記入ください。 同意書 はい ・ いいえ 病名記入 平成 年 月 日 ウィズ体操クラブ 御中 現在、かかっている病気・アレルギーがあればご記入ください。 私は、この度貴クラブに入会するにあたって、 クラブ規約を尊守し、規約事項については自己の 責任において十分に確認するとともに、私自身で 一切の責任を負い、貴クラブに対して何等の賠償 はい ・ いいえ 病名記入 保護者氏名 ㊞ 身体的・精神的に特記することがあればご記入ください。 本人との続柄 請求もしないことに同意します。 ※この書類は、当クラブに在籍期間中の管理にのみ使用し、他の目的では一切、使用いたしません。 以上の通り相違ありません。 保護者氏名 年 月 日 ㊞
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