参加申込書

2014 年度 JPTA エリア別育成・強化プログラム
参加申込書
関東エリア
平成 27 年 3 月 30 日(月)31 日(月)
フリガナ:
年
氏 名:
所属:
月
日 生
学年
年 性別:
〒
住 所:
T E L:
F A X:
本人携帯:
保護者携帯:
※個人情報については、本目的以外にすることはありません
※
中学生・高校生の参加で保護者が同行されない場合は、以下の確約書に署名捺印をお願いします
確約書
私、※1
は、2015 年 3 月 30,31 日に※2
を参加させるにあたり、参加にかかる移動中のいかなる事故等に関して、JPTA に対して責任の
追及を行いません。
年
月
日
保護者氏名:
印
※1 保護者氏名
締切日:平成 27 年 3 月 20 日(金)
申込書を FAX もしくは郵送にてお送りください。
(捺印がある場合は、FAX で申込のうえ本紙当日持参可)
宛先
〒241-0821 神奈川県横浜市旭区二俣川 2-52-1 西友二俣川店屋上
MIRAI TENNIS ACADEMY 田澤
TEL:045-369-7785
宛て
FAX:045-369-7786
※2 参加者氏名