2014 年度 JPTA エリア別育成・強化プログラム 参加申込書 関東エリア 平成 27 年 3 月 30 日(月)31 日(月) フリガナ: 年 氏 名: 所属: 月 日 生 学年 年 性別: 〒 住 所: T E L: F A X: 本人携帯: 保護者携帯: ※個人情報については、本目的以外にすることはありません ※ 中学生・高校生の参加で保護者が同行されない場合は、以下の確約書に署名捺印をお願いします 確約書 私、※1 は、2015 年 3 月 30,31 日に※2 を参加させるにあたり、参加にかかる移動中のいかなる事故等に関して、JPTA に対して責任の 追及を行いません。 年 月 日 保護者氏名: 印 ※1 保護者氏名 締切日:平成 27 年 3 月 20 日(金) 申込書を FAX もしくは郵送にてお送りください。 (捺印がある場合は、FAX で申込のうえ本紙当日持参可) 宛先 〒241-0821 神奈川県横浜市旭区二俣川 2-52-1 西友二俣川店屋上 MIRAI TENNIS ACADEMY 田澤 TEL:045-369-7785 宛て FAX:045-369-7786 ※2 参加者氏名
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