様式第２号（第１０条関係）岩見沢市病児・病後児保育事業利用申請書様病児・病後児保育事業を利用したいので、次のとおり申請します。申請日年月保護者住所日（ふりがな）（保護者氏名児童との続柄（）㊞）電話番号ふりがな児童氏名 ― 男生年月日・年月日（歳か月）女続柄保護者氏名勤務先及び電話番号父 Tel 母 Tel Tel 申込理由 □就労 □傷病 □その他（利用希望期間年月日～）年児童の送迎入所（入所時間：退所（退所時間：時時緊急時の連絡先 ①氏名（ ②氏名（続柄：続柄：月日の（）日間分頃連れて来る方の氏名：分頃迎えに来る方の氏名：続柄：続柄：）連絡先名（）連絡先名（ Tel Tel ― ― ）） ― ― ）） ①病名（）←（医師連絡票の病名を記入してください。） ②保育所等をいつから休んでいますか。（年月日から） ③今朝の体温（ ℃）シンセキオウ ④現在の症状 □発熱 □発疹 □咳 □鼻水 □のどの痛み □腹痛 □下痢 □嘔吐 □吐き気 □食欲低下 □頭痛 □けいれん □目やに □その他（）児童の症状かかりつけ医 ⑤服薬はしていますか。（□している □していない） ⑥薬の内容は □抗生物質 □風邪薬 □解熱剤 □吐き止め □その他（具体的に） ※薬の名前が分かっていれば記入してください。（） ⑦最後に服薬したのはいつですか。（月日時頃） ⑧下痢をしている場合便の状態（□軟便 □泥状 □水用 □粘液用 □血便）最後にしたのはいつですか。（月日時頃） ⑨水分は取れていますか。（□取れている □取れていない） ⑩昨夜は良く眠れていましたか。（□眠れた □眠れなかった）病院名 Tel 同意書岩見沢市病児・病後児保育事業の利用にあたり、次の点に同意いたします。岩見沢市病児・病後児保育事業の利用中に、児童の体調の急変等により、連携医療機関の医師の判断により、医療行為が必要と診断された場合、事前に保護者に連絡をすることを原則としますが、速やかに連絡が取れない場合又は急を要する場合については、保護者との連絡より医療行為を優先する場合があります。保護者氏名印岩見沢市長様