＊同意書＊＊飲食物について（お子様の名前：病児保育室リトルベアーにお子様が入室された際、病状により、医師の判断で下記）＊病児保育室リトルベアーに入室中の飲食物の提供についてお尋ねしますの処置が必要となる場合があります。その際の処置について同意いただけますようお願い申し上げます。またその際、別途料金等が生じる場合もありますが、併せて＊１食物アレルギーはありますか？ない＊２＊１で“ある”の方にお尋ねします。 ” ・ある(＊２へ) ご了解下さいますよう宜しくお願い致します。解熱剤の使用・抗痙攣剤の使用・吸入・点滴・内服薬の追加等除去の必要な飲食物はありますか？ない・ある(下記票に○印を記入) リトルベアー入室中の処置に同意致します。年度保護者氏名：印年度年度年度年度年度年度卵牛乳＊個人情報利用に関して＊小麦病児保育室リトルベアーで知り得た個人情報は以下の目的で利用します。また知り大豆得た個人情報は下記以外の目的では使用せず、利用目的を変更した場合にはその内そば容について公表致します。落花生その他( ) ①緊急時における保護者又は保護者に代わる方への連絡の場合その他( ) ②病状の悪化時における医師への状況報告の場合その他( ) ③郵便物送付の場合 ④児童虐待事例について関係機関と情報交換をする場合上記のうち、加工品(練り製品･つなぎ･お菓子類等)の除去は必要ですか？いいえ・はい( ) 病児保育室リトルベアーにおける個人情報の取扱いに関して同意致します。製造工場にて除去品目を含む製品を生産している物も除去が必要ですか？保護者氏名：印いいえ・はい( )