受付番号 別 添 指定更新申請に係る添付書類一覧（認知症対応型通所介護） 主たる事業所・施設の名称 申請する事業の種類 番 号 添 付 書 類 介護予防 認知症対応型 認知症対応型 通所介護 通所介護 備考 ①申請者の定款②寄付行為等及び③登記事項証明 １ 書（原本）又は条例等 ①～③それぞれが必要です ２ 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 参考様式あり ３ 管理者の経歴 参考様式あり ４ 事業所の平面図 参考様式あり ５ 設備・備品等一覧表 参考様式あり ６ 運営規程 ７ 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の 概要 参考様式あり ８ サービス提供実施単位一覧表 ９ 当該申請に係る資産の状況 直 近 の決 算 報 告書 10 協力医療機関(協力歯科医療機関)との契約書 11 地域密着型介護サービス費の請求に関する事項 12 介護保険法第 78 条の２第４項各号及び第 115 条の 12 第２項各号の規定に該当しない旨の誓約書 13 役員の氏名等 参考様式あり 参考様式あり 参考様式あり 14 契約書及び重要事項説明書 15 各種加算を取っている場合はその資料 16 非常災害に関する具体的計画及び避難訓練等の実 施報告書 参考様式あり
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