新規指定申請（市外事業所用）の添付書類一覧 添付資料 参考様式 定期 ＧＨ 密着デイ 認デイ 指定申請に係る添付書類一覧 別添 ○ 事業所の平面図・案内図・写真 3 ○ 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 4 参考様式 4-1 参考様式 4-2 参考様式 4-7 写し ○ 地域密着型介護サービス費の請求に関する事項 別紙 ○ ○ 看多機 密着特養 参考様式 4-3 参考様式 4-4 運営規定 9-1 多機能 参考様式 4-5 ○ ○ 誓約書 9-2 9-1 ○ ○ ○ ○ ○ 役員の氏名等 9-2 ○ ○ 連携する訪問看護事業所との契約の内容 （一体型は不要） 写し 介護支援専門員の氏名等 10 契約書・重要事項説明書 原本 ○ 12 ○ 13-1 ○ 13-2 ○ 17-1 ○ 職員資格等一覧表・資格証等（写し） ○ ○ ○ 暴力団でないことの表明・確約書（団体・役員） 提出書類簡略依頼書
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