第１号事業サービスの申請様式等一覧 （指定事業サービス） １ 訪問介護相当サービス 申請様式 添 ○指定申請書 【第１号様式】 ① ○事業所の指定に係る記載事項 ② 【附表１】 ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ⑨ ⑩ ⑪ ⑫ ⑬ ２ 申請者の定款、寄付行為等及びその登記事項証明書又は条例等 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 【参考様式１】 管理者の経歴 【参考様式２】 サービス提供責任者の経歴 【参考様式２－３】 事業所の平面図 設備・備品等に係る一覧表 【参考様式５】 運営規程 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 【参考様式７】 当該申請に係る資産の状況 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 法第１１５条の４５の５第２項各号に該当しないことを誓約する書面 【参考様式９－３】 役員の氏名等 【参考様式９－３】 通所介護相当サービス 申請様式 ○指定申請書 【第１号様式】 ○事業所の指定に係る記載事項 【附表３】 ○２単位行う場合 【附表３－１】 添 ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ⑨ ⑩ ⑪ ⑫ ⑬ ３ 付 書 類 付 書 類 申請者の定款、寄付行為等及びその登記事項証明書又は条例等 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 【参考様式１】 管理者の経歴 【参考様式２】 事業所の平面図 設備・備品等に係る一覧表 【参考様式５】 運営規程 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 【参考様式７】 サービス提供実施単位一覧表 【参考様式８】 当該申請に係る資産の状況 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 法第１１５条の４５の５第２項各号に該当しないことを誓約する書面 【参考様式９－３】 役員の氏名等 【参考様式９－３】 通所型サービスＡ 申請様式 ○指定申請書 【第１号様式】 ○事業所の指定に係る記載事項 【附表４】 ○２単位行う場合 【附表４－１】 添 ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ⑨ ⑩ ⑪ ⑫ ⑬ 付 書 類 申請者の定款、寄付行為等及びその登記事項証明書又は条例等 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 【参考様式１】 管理者の経歴 【参考様式２】 事業所の平面図 設備・備品等に係る一覧表 【参考様式５】 運営規程 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 【参考様式７】 サービス提供実施単位一覧表 【参考様式８】 当該申請に係る資産の状況 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 法第１１５条の４５の５第２項各号に該当しないことを誓約する書面 【参考様式９－３】 役員の氏名等 【参考様式９－３】
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