定期巡回・随時対応型訪問介護看護

◎応募申込に係る提出書類チェックリスト
（定期巡回・随時対応型訪問介護看護）
申請様式及び添付書類
添付書類
番号
1 地域密着型サービス事業者応募申込書
2
チェック
備考
申込表紙
申請者の定款、寄付行為等及びその登記事項
証明書又は条例等
3 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
参考様式１
4 管理者の経歴書
参考様式２－１
5 オペレーター、計画作成責任者等の経歴書
参考様式２－２
6
オペレーター、計画作成責任者等の資格を証
する書面の写し
7 事業所の平面図
参考様式３
8 設備・備品等に係る一覧表
参考様式５
9
訪問看護サービスの委託先（連携型の場合の
み）
参考様式６
10 運営規程
11
利用者からの苦情を処理するために講ずる措
置の概要
参考様式７
当該申請に係る資産の状況（専用の事務室に係る賃貸契約書等、所有の場合は登記
12 簿謄本等（写でも可）、事業予定地の住宅地図）
地域密着型介護サービス費の請求に関する事
項
法第７８条の２第４項各号に該当しないことを
14
誓約する書面
13
参考様式８－２
参考様式９－２
15 役員の氏名等
参考様式９－２
16 介護・医療連携推進会議の構成員
参考様式１１
17 「施設開設・運営趣意書」
参考様式１２
18
関係自治会との対応経緯「地元自治会の状
況」
参考様式１３
直近３期事業年度の法人税確定申告書一式
・確定申告書　別表1～16
19 ・勘定科目明細
・決算報告書
・法人事業概況説明書
20 資金計画書（当該整備に係るもの）
参考様式１４
21 収支計画（10年分）
参考様式１５

Download Report