提出書類一覧表（PDFファイル41KB）

提出書類一覧表
1 看護小規模多機能型居宅介護
番号
1
2
書類名
備考
指定地域密着型サービス事業所・指定地域密着型介護予防サービス事業所指定申請
様式第１号
書
看護小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項
付表８
3
4
申請者の定款、寄付行為等及びその登記事項証明書又は条例等
5
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
参考様式１
6
管理者の経歴及び研修の修了書・資格証の写しなど
参考様式２
7
事業所の平面図
参考様式３
8
設備・備品等に係る一覧表
参考様式５
9
運営規程
10
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
11
当該申請に係る資産の状況
12
協力医療機関（協力歯科医療機関）との契約内容
13
介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連携体制及び支援体制の概要
14
地域密着型介護サービス費の請求に関する事項
15
法第７８条の２第４項各号に該当しないことを誓約する書面
参考様式９−２
16
役員の氏名等
参考様式９−２
17
介護支援専門員の氏名等
参考様式１０
18
運営推進会議の構成員
参考様式１１
19
事業実績書
20
法人決算書の写し
21
事業計画書
22
施設の建設整備等に係る資金計画書
23
事業収支予算書
24
設計見積書（参考見積書）
25
土地又は建物の売買確約書、賃貸借確約書等
26
事業予定地の位置図及び事業予定地・建物の写真
※１∼２は申請書、４∼１８は添付書類（必須）、１９∼２６は確認資料として白石市が求めるもの
参考様式７
確認欄

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