加東市介護予防・日常生活支援総合事業指定（許可）申請に係る提出書類一覧（チェック用） 添 付 す べ き 書 類 緩和した基 緩和した基 訪問介護 通所介護 準による訪 準による通 相当サービ 相当サービ 問型サービ 所型サービ ス ス ス ス 号 チ ェッ 番 ク 欄 様式の 有無 加東市介護予防・日常生活支援総合事業 事業者指定申請書 1 （※それぞれ実施するサービスごとに提出が必 要） 〇 〇 指定に係る記載事項 2 訪問介護相当サービス 緩和した基準による訪問型サービス 〇 〇 附表1-1 △ △ 附表1-2 3 訪問型サービスを事業所所在地以外の場所で一 部実施する場合の記載事項 指定に係る記載事項 4 通所介護相当サービス 緩和した基準による通所型サービス 5 通所型サービスを事業所所在地以外の場所で一 部実施する場合の記載事項 6 申請者の定款、寄附行為及びその登記簿謄本又 は条例等 〇 〇 様式１号 ○ ○ 附表2-1 △ △ 附表2-2 ○ ○ ○ ○ 7 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 ○ ○ ○ ○ 参考様式１ 8 管理者の経歴 ○ ○ ○ ○ 参考様式２ 9 サービス提供責任者（訪問事業責任者）の経歴 ○ ○ ○ ○ 10 平面図 11 設備・備品等一覧表 12 運営規程 13 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置 の概要 参考様式２ ○ ○ 参考様式３ ○ ○ 参考様式４ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 参考様式５ ○ ○ 参考様式６ 14 サービス提供実施単位一覧表 15 当該申請に係る資産の状況 ○ ○ ○ ○ 16 誓約書 ○ ○ ○ ○ 参考様式７ 17 介護予防・日常生活支援総合事業費算定にかか る体制等に関する届出書 ○ ○ 参考様式８ 18 介護予防・日常生活支援総合事業費算定にかか る体制等状況一覧表 ○ ○ 参考様式９ 19 その他 ※△は該当する場合のみ添付が必要になります。 指定権者が必要とする書類
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