別表地域密着型サービス等の指定事前申請提出書類・様式等一覧 ① 小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護事前申請等様式 ○指定事前申請書【第１号様式】 ○地域密着型サービス事業所整備希望書【第２号様式】 ○事業所の指定に係る記載事項【付表３－１】添付書類 ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ⑨ ⑩ ⑪ ⑫ ⑬ ⑭ ⑮ 申請者の定款、寄付行為等及びその登記事項証明書又は条例等従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表【参考様式１】管理者の経歴【参考様式２】事業所の平面図(原則完成予定図)・位置図【参考様式３】設備・備品等に係る一覧表【参考様式５】運営規程【任意】利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要【参考様式７】当該申請に係る資産の状況【建設予定地の登記簿謄本及び法人の決算報告書】協力医療機関（協力歯科医療機関）との契約内容【任意の契約書】介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連携体制及び支援体制の概要【任意】地域密着型介護サービス費の請求に関する事項【参考様式８･介護給付費算定の届出書・体制等状況一覧表】法第７８条の２第４項各号又は第１１５条の１１第２項各号に該当しないことを誓約する書面【参考様式９－２】役員及び管理者の氏名等【参考様式９－２】介護支援専門員の氏名等【参考様式１０】運営推進会議の構成員【参考様式１１】 ② 認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護事前申請等様式 ○指定事前申請書【第１号様式】 ○地域密着型サービス事業所整備希望書【第２号様式】 ○事業所の指定に係る記載事項【付表４】添付書類 ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ⑨ ⑩ ⑪ ⑫ ⑬ ⑭ ⑮ 申請者の定款、寄付行為等及びその登記事項証明書又は条例等従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表【参考様式１】管理者の経歴【参考様式２】事業所の平面図(原則完成予定図)・位置図【参考様式３】設備・備品等に係る一覧表【参考様式５】運営規程利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要【参考様式７】当該申請に係る資産の状況【建設予定地の登記簿謄本及び法人の決算報告書】協力医療機関（協力歯科医療機関）との契約内容【任意の契約書】介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連携体制及び支援体制の概要【任意】地域密着型介護サービス費の請求に関する事項【参考様式８･介護給付費算定の届出書・体制等状況一覧表】法第７８条の２第４項各号又は第１１５条の１１第２項各号に該当しないことを誓約する書面【参考様式９－２】役員及び管理者の氏名等【参考様式９－２】介護支援専門員の氏名等【参考様式１０】運営推進会議の構成員【参考様式１１】