受付番号別添指定更新申請に係る添付書類一覧（認知症対応型共同生活介護）主たる事業所・施設の名称申請する事業の種類番号添付書類介護予防認知症対応型認知症対応型共同生活介護共同生活介護備考 ①申請者の定款②寄付行為等及び③登記事項証明１書（原本）又は条例等 ①～③それぞれが必要です２従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表参考様式あり３管理者の経歴参考様式あり４事業所の平面図参考様式あり５設備・備品等一覧表参考様式あり６運営規程利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要申請事業（法人）に係る以下の書類（過去３年分）８（①貸借対照表②損益計算書③財産目録④決算書）７参考様式あり９協力医療機関(協力歯科医療機関)との契約書 10 介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連携体制及び支援体制の概要 11 地域密着型介護サービス費の請求に関する事項 12 介護保険法第 78 条の２第４項各号及び第 115 条の 12 第２項各号の規定に該当しない旨の誓約書参考様式あり参考様式あり 13 役員の氏名等参考様式あり 14 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧参考様式あり 15 運営推進会議の構成員参考様式あり 16 第三者評価受審結果（最新とその前年度分） 17 施設を紹介する冊子等 18 入所契約書及び重要事項説明書 19 各種加算を取っている場合はその資料