記入例：①交付申請書 日付は窓口にて記入してください 様式第1号（第4条関係） 補 助 金 等 交 付 申 請 書 平成 長浜市長 年 月 あて 日 シャチハタ等の 住所 〒526-8501 スタンプ印不可 長浜市八幡東町632 琵琶湖 一郎 TEL 0749-62-4111 琵琶湖 氏名 長浜市補助金等交付規則第4条の規定により、次のとおり申請します。 補助年度 平成27年度 補助事業等の名称 太陽光発電システム設置促進補助金 補 助 事 業 等 の 目 的 及 び内 容 太陽光発電システムの導入による環境保全 補助事業等の経費所要額内訳 別紙の通り 最大出力×３万円（上限１０万円） 太陽光モジュー ９６，０００ 円 交 付 申 請 額 ルの最大出力 ※小数点第２位 （30,000円／ｋＷ × ３．２ ｋＷ 上限100,000円） 以下は切り捨て 補助事業等の着工予定年月日 電力会社との受 補助事業等の完了予定年月日 給開始予定日を 新築・建売購入の 平成２７年４月２０日 場合は引渡し予 定日と同じ日を記 記入 新築・建売購入の 場合は引渡し予 定日 平成２７年４月１５日 添 付 書 類 ①事業計画書及び経費所要額内訳書 入 ②太陽光発電システムを設置する住宅又は事業所等の付 近見取図 交付決定日より ③太陽光発電システム設置に係る見積書 ④設置する太陽光発電システムの内容がわかる資料 前の着工は 認め ⑤太陽光発電システム設置予定場所の現況写真 られないため日に ⑥経済産業省による設備認定通知書 ⑦完納証明書（市税・国民健康保険料（税）の納期到来 ちに余裕をもって 分について未納がない証明） ください。 ⑧同意書 ⑨太陽光モジュールの最大出力が10kW以上の場合、電力 会社へ提出する「電力購入契約申込書」の写し 記入例：②実績報告書 記入例：②実績報告書 日付は窓口にて記入してください 様式第3号（第14条関係） 補 助 事 業 等 実 績 報 告 書 平成 長浜市長 年 月 日 シャチハタ等の あて スタンプ印不可 住所 〒526-8501 交付決定通知書に記載の日付と番号を記入してください 氏名 琵琶湖 一郎 TEL 0749-62-4111 琵琶湖 長浜市八幡東町632 長浜市補助金等交付規則第14条の規定により、次のとおり報告します。 交付決定 年月日 補助年度 平成２７年４月２５日 平成27年度 交付決定番号 長環保第123号 補 助 金 等 の 名 称 太陽光発電システム設置促進補助金着工日は交付決 定日以降になっ 補 助 事 業 等 の 名 称 太陽光発電システム設置促進補助金 補助事業等の着工年月日 平成２７年５月１０日 ていますか 新築・建売購入の 場合は引渡日 補助事業等の完了年月日 平成２７年６月１０日 電力会社との受 補助事業等の交付決定額 ０円で記入 補助事業等の既交付金額 補助事業等の経費精算額 （補助対象金額） 添 付 書 類 ９６，０００ 円 給開始日を記入 ０ 円 新築・建売購入の 場合は引渡日 １，５００，０００ 円 ①事業報告書及び経費所要額内訳書 ②設置した太陽光発電システムの写真及び設置状況がわかる事業報 告書 及び 建物全体の写真 経費所要額内訳 ③太陽光モジュールの配置図面 ④領収書の写し 書の補助対象金 ⑤電力受給契約書の写し ⑥新築又は建売の場合にあっては、必要により引渡日の確認額を記入 ができる書類の写し ※補助事業等の経費清算額は「事業報告書及び経費所要額内 訳書」の補助対象金額（税抜き）を記入してください 不明な場合は空 欄にしておいてく ださい 記入例：③交付請求書 記入例：③交付請求書 日付は窓口にて記入してください 様式第5号（第17条関係） 補 助 金 等 交 付 請 求 書 平成 長浜市長 年 月 日 シャチハタ等の あて スタンプ印不可 住所 〒526-8501 長浜市八幡東町632 琵琶湖 氏名 琵琶湖 一郎 交付決定通知書に記載の日付と番号を記入してください TEL 0749-62-4111 長浜市補助金等交付規則第17条第１項の規定により、次のとおり請求します。 交付決定 年月日 平成２７年４月２５日 補助年度 平成27年度 補 助 事 業 等 の 名 称 交付決定番号 長環保第123号 補 助 金 等 の 名 称 太陽光発電システム設置促進補助金 太陽光発電システム設置促進補助金 補助金等の交付決定金額 ９６，０００ 円 補助金等の交付確定金額 ９６，０００ 円 円 全て同じ金額を記 補 助 金 等 の 既 交 付 金 額 入してください 補助金等の既交付年月日 交 未 付 交 請 求 付 金 金 年 月 日 額 ９６，０００ 円 額 ９６，０００ 円 記入例：④事業計画書及び経費所要額内訳書 記入例：④事業計画書及び経費所要額内訳書 事業計画書及び経費所要額内訳書 １．事業計画書 太陽光発電システム を設置する場所 長浜市八幡東町６３２ 設置場所の建築区分 ■ 住宅 □ 倉庫 □ 事業所 □ その他（ □ 店舗 □ 新築 ■ 既築 □ 建売 メーカー名 型 式 名 太陽電池モジュール 公称最大出力 及び使用枚数 ビワコソーラーシステム ① BIWAKO PV 160 ② ③ ① ② ③ １６０ 太陽電池の公称最大出力（合計） パワーコンディショ ナー システム区分 ３．２ Ｗ Ｗ Ｗ ビワコソーラーシステム 型 BIWAKO PC 100 名 ■ 新設 工事着工予定日 平成２７年４月１５日 設置業者 長浜太陽光販売株式会社 TEL:0749-65-6513 ２０ 枚 枚 枚 ｋＷ （小数点第２位切捨て） メーカー名 式 ） □ 増設 工事完了予定日 （引渡予定日） 平成２７年４月２０日 長浜市高田町12-34 担当者:太陽 太郎 ２．経費所要額内訳書 太陽光発電モジュール 架台 パワーコンディショナー その他の太陽光発電システムに係る付属機器 設置工事に係る費用 値引き １，０５０，０００ 円 ５０，０００ 円 １５０，０００ 円 ５０，０００ 円 ３００，０００ 円 －１００，０００ 円 １，５００，０００ 円 ０ 円 １，５００，０００ 円 値引き等がある場合は空欄に記入してください 小計（補助対象金額） 太陽光発電システム以外 合計 ※税抜金額にて記入してください 記入例：⑤ 記入例：⑤事業報告 事業報告書及び経費所要額内訳書 報告書及び経費所要額内訳書 事業計画書及び経費所要額内訳書 １．事業報告書 太陽光発電システム を設置する場所 長浜市八幡東町６３２ 設置場所の建築区分 ■ 住宅 □ 倉庫 □ 事業所 □ その他（ □ 店舗 □ 新築 ■ 既築 □ 建売 メーカー名 型 式 ビワコソーラーシステム ① BIWAKO PV 160 ② ③ 名 太陽電池モジュール 公称最大出力 及び使用枚数 ① ② ③ １６０ 太陽電池の公称最大出力（合計） パワーコンディショ ナー ３．２ Ｗ Ｗ Ｗ ビワコソーラーシステム 型 BIWAKO PC 100 名 ■ 新設 システム区分 工事着工日 平成２７年５月１０日 設置業者 長浜太陽光販売株式会社 TEL:0749-65-6513 ２０ 枚 枚 枚 ｋＷ （小数点第２位切捨て） メーカー名 式 ） □ 増設 工事完了日 （引渡日） 平成２７年６月１０日 長浜市高田町12-34 担当者:太陽 太郎 ２．経費所要額内訳書 太陽光発電モジュール 架台 パワーコンディショナー その他の太陽光発電システムに係る付属機器 設置工事に係る費用 値引き １，０５０，０００ 円 ５０，０００ 円 １５０，０００ 円 ５０，０００ 円 ３００，０００ 円 －１００，０００ 円 実績報告書の補助事業等の経費精算額（補助 対象金額）となります 小計（補助対象金額） １，５００，０００ 円 ０ 円 １，５００，０００ 円 太陽光発電システム以外 領収書番号を記入してください 合計 （領収書番号：０１２３４５） ※税抜金額にて記入してください 記入例：⑥ 記入例：⑥口座振込申出書 口座振込払申出書 私が貴市から支払いを受ける太陽光発電システム設置促進補助金は、下記の振 込口座にお振り込みください。 記 銀 信用金庫 長浜環境 振 行 農 金融機関名 協 口 預金種別 口座番号 １．普通預金 0 0 １ ２ 支 ビワコ 座 氏名 口座名義 ４ 所 （該当に○） ２．当座預金 ３ 店 ・ 信用組合 労働金庫 込 支 長浜市役所 （該当に○） ５ 右詰めで記入 イチロウ ﾌﾘｶﾞﾅ ・ 琵琶湖 一郎 名称 申請者本人の名義の名義にかぎります 長浜市会計管理者 あて 日付は窓口にて記入してください 平成 年 月 日 印鑑は交付申請書・実績報告書・請求 書で使用したものにしてください 住所・所在地 氏名・名称 琵琶湖 一郎 琵琶湖 振込先口座の通帳の写しを添付してください 長浜市高田町 12-34 ※振込先口座の通帳の写し（金融機関名、支店名、口座番号、名義が分かる頁） を添付してください。
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