平成 27 年 7 月 1 日採用 牛久市職員採用試験 受験申込書

平成 27 年 7 月 1 日採用
牛久市職員採用試験
受験申込書
(申込受付期間:平成27年4月1日~15日)
A 一般事務職員
(上級)
B
フリガナ
性別
生
男
名
住
所
通
知
先
(市からの通
知発送先。現住
所と異なる場
合にのみ記入)
〒
―
℡
〒
―
℡
歴
年
昭和・平成
年
月
日
(平成 27 年 4 月 1 日現在
自
宅
携帯電話等
自
宅
携帯電話等
―
―
―
―
―
―
―
―
満
歳)
写
真
写真(裏面に氏名記
入)の裏全面にのりを
つけてこの欄にはっ
てください。
・申込前 3 か月以内に撮
影したもの
・縦 4cm,横 3cm
・本人と確認できるもの
校
名
学部・学科・専攻名
在
学
期
間
修
学
区 分
卒
業
中学校
年
年
月から
月まで
高校
年
年
月から
月まで
卒業・中退・卒業見込
大学・短大
年
年
月から
月まで
卒業・中退・卒業見込
大学院・専門学校等
年
年
月から
月まで
卒業・中退・卒業見込
名
称
普通自動車第一種運転免許
資格・免許を与えた機関
都道府県
公安委員会
資
格
・
免
許
牛久市職員を志望した動機・理由
特
技
日
号
・脱帽,上半身,正面向
学
学
月
番
・
女
現
験
左欄の希望
職種記号を
○で囲んで
ください。
職
種
氏
※受
一般事務職員
(公務員等経験者・初級)
取
得
年
月
日
年
月
日
取得・取得見込
年
月
日
取得・取得見込
年
月
日
取得・取得見込
年
月
日
取得・取得見込
牛久市にどのような貢献ができますか?
部・サークル活動
ボランティア活動
地域活動等
注意:次頁の(記入上の注意)をよく読んでから記入してください。
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※郵便消印
月
日
私は、牛久市職員採用試験を受験したいので、前頁のとおり申し込みます。
なお、私は、地方公務員法第16条の欠格事項に該当しておりません。
また、この申込書のすべての記載事項に相違ありません。
平成27年
月
日
受験者署名
印
地方公務員法第16条の欠格事項
① 成年被後見人又は被保佐人(準禁治産者を含む)
② 禁固以上の刑に処せられ、その執行を終わるまで又はその執行を受けることがなくなるまでの者
③ 牛久市において懲戒免職の処分を受け、当該処分の日から2年を経過しない者
④ 日本国憲法又はその下に成立した政府を暴力で破壊することを主張する政党その他の団体を結
成し、又はこれに加入した者
<記入上の注意>
1 採用試験の受験資格を満たさない場合は、受付できません。また、記載事項に不正があると、試験に合
格しても採用される資格を失うことがあります。
2 記入、黒インク又はボールペンを用い楷書で記入してください。なお、数字は算用数字を用いてくださ
い。年月日等は、
「平成○○年○月○日」と和暦で記入してください。
3 太線枠内を漏れなく記入してください。なお、職種、性別、生年月日の元号、修学区分、取得年月日欄
等については該当するものを○で囲んでください。
4 職種欄は、受験するもの一つを○で囲んでください。なお、申込書受理後の試験区分(職種)の変更及
び重複申込は認めません。
5 現住所欄には、下宿、アパート等の場合、方書、棟室番号まで記入してください。
6 通知先欄は、試験結果について、現住所と異なる通知先を希望する場合のみ記入してください。
7 学歴欄には、中学校から最終学歴まで順次記入してください。
8 職歴(アルバイトを除く)のある方は、職務経歴書に記入してください。
9 資格・免許欄は、免許又は資格取得年月日を記入し、取得又は取得見込のどちらかを○で囲んでくださ
い。
10 資格・免許欄は、平成 27 年 3 月までに取得した資格及び免許・検定等について、記入してください。
11 本申込書は手書きで記入してください。また受験者署名欄は、必ず自署してください。
12 記入漏れがある場合、署名押印のない場合は受け付けできませんので、書き終わりましたら、再度確認
してください。
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