平成２8 年度牛久市任期付職員採用試験受験申込書（申込受付期間：平成 2８年 5 月１3 日～5 月 31 日） ※受験月日国体準備担当職員番号職種フリガナ性別生男氏名昭和・平成住所通知先（市からの通知発送先。現住所と異なる場合にのみ記入）〒 ― ℡ 〒 ― ℡ 歴日（平成 28 年 9 月 1 日現在自宅携帯電話等自宅携帯電話等 ― ― ― ― ― ― ― ― 満歳）写真写真（裏面に氏名記入）の裏全面にのりをつけてこの欄にはってください。・申込前 3 か月以内に撮影したもの・縦 4cm〃横 3cm ・本人と確認できるもの校名学部・学科・専攻名在学期間修学区分卒業中学校年年月から月まで高校年年月から月まで卒業・中退・卒業見込大学・短大年年月から月まで卒業・中退・卒業見込大学院・専門学校等年年月から月まで卒業・中退・卒業見込名称普通自動車第一種運転免許資格・免許を与えた機関都道府県公安委員会資格・免許牛久市職員を志望した動機・理由特技月・脱帽〃上半身〃正面向学学年・女現年取得年月日年月日取得・取得見込年月日取得・取得見込年月日取得・取得見込年月日取得・取得見込牛久市にどのような貢献ができますか？部・サークル活動ボランティア活動地域活動等注意：次頁の（記入上の注意）をよく読んでから記入してください。－ 1 － ※郵便消印月日私は、牛久市職員採用試験を受験したいので、前頁のとおり申し込みます。なお、私は、地方公務員法第１６条の欠格事項に該当しておりません。また、この申込書のすべての記載事項に相違ありません。平成２８年月日受験者署名印地方公務員法第１６条の欠格事項 ① 成年被後見人又は被保佐人（準禁治産者を含む） ② 禁固以上の刑に処せられ、その執行を終わるまで又はその執行を受けることがなくなるまでの者 ③ 牛久市において懲戒免職の処分を受け、当該処分の日から２年を経過しない者 ④ 日本国憲法又はその下に成立した政府を暴力で破壊することを主張する政党その他の団体を結成し、又はこれに加入した者＜記入上の注意＞１採用試験の受験資格を満たさない場合は、受付できません。また、記載事項に不正があると、試験に合格しても採用される資格を失うことがあります。２記入、黒インク又はボールペンを用い楷書で記入してください。なお、数字は算用数字を用いてください。年月日等は、「平成○○年○月○日」と和暦で記入してください。３太線枠内を漏れなく記入してください。なお、職種、性別、生年月日の元号、修学区分、取得年月日欄等については該当するものを○で囲んでください。４職種欄は、受験するもの一つを○で囲んでください。なお、申込書受理後の試験区分（職種）の変更及び重複申込は認めません。５現住所欄には、下宿、アパート等の場合、方書、棟室番号まで記入してください。６通知先欄は、試験結果について、現住所と異なる通知先を希望する場合のみ記入してください。７学歴欄には、中学校から最終学歴まで順次記入してください。８職歴（アルバイトを除く）のある方は、職務経歴書に記入してください。９資格・免許欄は、免許又は資格取得年月日を記入し、取得又は取得見込のどちらかを○で囲んでください。 10 資格・免許欄は、平成 28 年 8 月までに取得した資格及び免許・検定等について、記入してください。 11 本申込書は手書きで記入してください。また受験者署名欄は、必ず自署してください。 12 記入漏れがある場合、署名押印のない場合は受け付けできませんので、書き終わりましたら、再度確認してください。－ 2 －