平成29年度採用　宍粟市職員採用試験受験申込書
※受験番号
ふりがな
性別
宍粟市
※　受付印
生年月日・年齢
昭和
年
氏　名
番
月
(
平成
日生
才)
理学療法士　・　作業療法士
受　験　職　種
現住所
-
自宅電話番号 (
携帯電話番号 (
)
)
-
通知の際の連絡先（現住所と異なる場合のみ記入）
電話 (
)
学　校　名
学　部　名
学　科　名
最　終
学
歴
在　学　期　間
年
月から
昭・平
昭・平
年
学　部　名
その前
月まで
学　科　名
昭・平
在　学　期　間
年
月から
昭・平
年
年
年
月まで
所在地（市区町村まで）
市 区
町 村
区　分
卒　業
中　退
卒業見込
所在地（市区町村まで）
市 区
町 村
区　分
卒　業
中　退
卒業見込
私は、地方公務員法第１６条に規定する欠格事項に該当しておりません。
また、申込書記載事項に相違ありません。
平成
年
月
日
氏　名
（必ず自署してください。）
（記入上の注意）
1 記載事項は黒のボールペンでていねいに書いてください。
2 記載事項に不正がありますと採用される資格を失うことがあります。
3 ※印の箇所は記入しないでください。
平成29年度採用　宍粟市職員採用試験
※受験番号
受　験　票
平成　年　月　日撮影
試験日時
（　写　真　欄　）
1
※ 平成
28 年
8
月
31 日
(水)
受付時間 13 時 40 分～ 13 時 55 分
氏 名
写真は申込前3か月以内に
帽子をつけないで上半身正面
を撮った縦4.0cm横3.0㎝の
もので本人と確認できるものが
必要です。
試験時間 14 時 00 分
2 受験の申込みの際は写真は
不要です。
試験場
※
公立宍粟総合病院
受　験　の　心　得
受験の際は、必ず本票を持参して受付時間においでください。
遅刻は原則として認めません。
3
試験当日には、この欄に写真
をはって持参してください。
「注意」試験当日に写真の貼って
ない場合は受験できません

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