別記 第１号様式 萩 市 奨 学 金 給 付 申 請 書 年 月 日 萩市長 あて 本人氏名 印 ○ 保護者氏名 印 ○ 奨学金の給付を受けたいので申請します。 申請する奨学 金の区分（※該 □大 学 等 当する事項の □に「✓」を記 入）奨学金名・ 種 類 を 記 入 し □高等学校 てください 他奨学金の 有 ・ 無 奨学金名 給付の有無 本人住所 ふりがな 本人 氏名 〒 自宅・自宅外 電話（ ） － 保護者住所 〒 持家・借家 電話（ ） － 年 月 日生 男・女 本 人 の 履 歴 年 月 日 小学校卒業 年 月 日 中学校卒業 年 月 日 高等学校卒業 名称(学部学科 学年等を含む） 入 学 年 月 年 月 所在地 卒業(予定)年月 年 月 学 校入 学 予 定 ） 名称(学部学科 学年等を含む） 入学(予定)年月 年 月 所在地 卒業(予定)年月 年 月 ( 学 校申 請 時 在 籍 ） ( 氏 家 族 状 況 及 び 所 得 奨学金給付を 希望する理由 将来、萩市に貢 献する意思 名 年齢 続柄 職 業 勤務先 総所得金額(税込) (在学校名）
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