「東北学院大学東日本大震災被災学生継続給付奨学金」ＴＧスカラーシップ　－希望－　申請書　（後期用） �（西暦）�� 年 ��月��日１．申請者について（ふりがな）高㊞�� 校名氏名（公立・私立）高等学校（西暦）��年��月��日生�（満��才）��男�・�女� 現住所試験種別〒��- （西暦）��年��月�卒業（見込）連絡先 □ 一般入学試験（前期日程） □ 一般入学試験（後期日程） □ 大学入試センター試験利用入学試験（前期） □ 大学入試センター試験利用入学試験（後期）自宅 -��- 携帯 -��- □ 社会人特別入学試験 ※ 複数受験の場合はすべての入学試験に☑を入れてください。２．家族について続柄就学者氏��名年�齢氏��名年�齢職業の種類（会社員・自営業・パート等）収入・売上金額（万円) 父母を同一世帯の家族除く家族本人を除続柄設置者在学している学校通学別公立・私立小・中・高・高専・専修（高等・専門）・大学自宅・自宅外公立・私立小・中・高・高専・専修（高等・専門）・大学自宅・自宅外公立・私立小・中・高・高専・専修（高等・専門）・大学自宅・自宅外公立・私立小・中・高・高専・専修（高等・専門）・大学自宅・自宅外く就学者（1）あなたの家庭は母子家庭又は父子家庭ですか。�� 特記（2）主に家計を支えている方が単身赴任等で別居していますか。�� 情（3）家族の中に障がいのある方（常に就床を要する介護の必要な方等を含む）がいますか。�� 報（4）家族に6ヶ月以上にわたり療養中の方または療養を必要とする方がいますか。�� □はい □はい □いいえ ※1 □いいえ □はい（��人）※2 □いいえ □はい □いいえ ※3 ※1�単身赴任先の家賃・水道・光熱費等の領収書のコピー（直近2ヶ月分）を添付してください。 ※2�人数分の身体障害者手帳等のコピーを添付してください。 ※3�医療費等の領収書のコピー（直近2ヶ月分）を添付してください。３．申請理由（①被災状況、②家計状況、③大学進学の希望・意欲等について記入してください。） □主たる家計維持者の死亡・行方不明��□自宅の全壊・大規模半壊��□原発事故による避難��（該当するものに☑を入れてください）