（様式第１号）
立候補届
一般社団法人 静岡県理学療法士会
選挙管理委員会
委員長 勝又
健雄
年
月
届出者氏名
日
㊞
平成27年度役員選挙に立候補いたしたく、下記の通り届け出ます。
記
１．立候補者氏名：
２．生年月日：
昭和
㊞
年
月
日
年齢
歳
３．勤務先名：
所在地：
電話番号：
４．立候補する役員名：
５．立候補の主旨（４００字詰め原稿用紙１枚以内）：別紙
以上

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