(様式第1号) - 静岡県理学療法士会;pdf

(様式第1号)
立候補届
一般社団法人 静岡県理学療法士会
選挙管理委員会
委員長 勝又
健雄
年
月
届出者氏名
日
㊞
平成27年度役員選挙に立候補いたしたく、下記の通り届け出ます。
記
1.立候補者氏名:
2.生年月日:
昭和
㊞
年
月
日
年齢
歳
3.勤務先名:
所在地:
電話番号:
4.立候補する役員名:
5.立候補の主旨(400字詰め原稿用紙1枚以内):別紙
以上