第12号様式（第26条関係）
設
計
変
更
届
鹿屋市建築基準法施行細則第26条第１項の規定により設計の変更を届け出ま
す。
年
鹿屋市建築主事
月
日
様
届出者氏名
印
（建築主、築造主）
１
建築主住所氏名
２
敷地の地名地番
３
確認年月日・番号
４
設 計 者 資 格
住
５
所
氏
年
(
月
)建築士(
日
第
)登録第
号
名
建築士事務所名 (
)建築士事務所(
変更事項・箇所
変
※
受
年
第
付
欄
月
号
更
※
日
建築
主事
)登録第
前
決
裁
回議
号
変
欄
電話
更
※
処
係
号
係員印
注１
※印のある欄は記入しないでください。
２
変更に係る図書を添付してください。
３
氏名を自筆で記入したときは、押印を省略することができます。
(
)
後
理
欄