（様式第１号）
立
候
補
届
一般社団法人兵庫県理学療法士会
選挙管理委員会
殿
平成 27 年
月
届出者氏名
日
（印）
平成 27 年度総会において選挙される役員に立候補したく、下記の通り届け出ます
記
１. 立候補者氏名
（印）
２. 会 員 番 号
３. 生 年 月 日
年
４. 勤 務 先 名
所 在
地
電 話 番 号
５. 立候補する役員名
〒
月
日
年齢
歳